Santé aux États-Unis : l’histoire d’une catastrophe

Le système de santé américain est un mystère. Beaucoup d’argent dépensé et des résultats calamiteux. C’est pourquoi le petit livre d’Élisa Chelle « Comprendre la politique de santé aux Etats Unis » arrive à point nommé, aussi passionnant que clair et exhaustif. Comment un tel système a pu se développer et perdurer ? Que reste-t-il de l’Obamacare ? Peut-on en tirer des enseignements, malgré tout, positifs ?

Tout commence par la volonté des pouvoirs publics de soutenir la constitution d’un marché de la santé par des incitations financières, c’est-à-dire le recours à des opérateurs privés mis en concurrence, explique Élisa Chelle.

Le XIXème siècle est raconté par le menu et en particulier l’évolution de l’hôpital, de la charité à la professionnalisation, où prédomine le privé à but non lucratif puis l’apparition de cliniques qui jouxtent les usines pour fidéliser les employés. En 1929, est créé le premier réseau d’hôpitaux par des médecins sous l’égide de l’American Medical Association (AMA) qui s’oppose à toute régulation publique de leur profession. Pour autant, le « commercialisme » n’est pas encore à la mode, la mise en concurrence prend du temps. Après la crise de 29, le Président Roosevelt souhaite  instaurer une couverture santé universelle, abandonnée sous la pression des médecins au Congrès. Des hôpitaux publics sont tout de même ouverts. Le nombre des cliniques privées est divisé par deux. Les assureurs réagissent et proposent une tarification adaptée à chaque employeur avec des contrats moins chers que ceux des non lucratifs qui se doivent malgré tout d’être un recours en cas de défaut des assureurs. Conséquences : les entreprises dont les salariés sont en meilleure santé vont vers le secteur privé, les autres se rabattent sur le secteur non lucratif.

Après la seconde guerre mondiale, l’assurance santé devient un élément du contrat de travail et elle va bénéficier en 1954 d’une subvention fédérale, laissant les « individuels » de côté. A nouveau les tentatives d’une couverture santé universelle sont un échec, l’AMA dénonce une « médecine communiste ». Sous la Présidence de Lyndon B. Johnson sont créés en 1965 Medicare pour les âgés puis les handicapés (en 1972) et Medicaid pour les pauvres.

Le secteur privé se développe non pas du fait d’un État faible mais parce que c’est la volonté de celui-ci de stimuler les forces du marché et c’est à partir des années 1970 que la santé va prendre un tournant résolument commercial avec les compagnies d’assurance à la manœuvre. Avec le « managed care », les assureurs ne se limitent plus au remboursement  des frais de santé mais définissent l’offre de service. Le contrôle des coûts devient une priorité politique, ce qui n’empêche pas l’explosion des dépenses de santé.

Un non Système

Le système de santé américain n’est  pas un système. Il est composé de sous-systèmes  en interaction partielle entre eux. De nombreuses caisses répondent à des contraintes variées. Un américain sur deux souscrit une assurance via son employeur. Même Medicare (97% des âgés) et Medicaid (69 millions de bénéficiaires et 400 Md$) sont d’une rare complexité. Les États organisent la compétition et ont un rôle plus ou moins interventionniste, plus ou moins régulateur. L’État fédéral garde quelques marges de manœuvre.

La bataille de l’Obamacare

La réforme d’Obama est contée dans sa virulence. Son objectif principal est la généralisation de la couverture santé. Compromis et concessions sont au menu. Son adoption doit beaucoup à son ancrage significatif dans le secteur privé. Les assureurs réservés mais pas hostiles voient là l’afflux de plusieurs millions de clients subventionnés. Industrie pharmaceutique, hôpitaux et entreprises ont chacun obtenu des compensations ou avaient des intérêts spécifiques. La mise en œuvre fut longue et heurtée mais le nombre de personnes sans couverture est passé de 18,2% de la population à 10,5% (en 2015) soit 20 millions d’assurés supplémentaires. Malgré ses promesses électorales, le Président Trump ne parviendra pas à anéantir l’Obamacare, il réussira toute fois à supprimer la pénalité individuelle pour non-assurance à partir du 1er janvier de cette année.

Un « modèle » ?

L’auteur analyse pour conclure en quoi le « modèle » américain peut être utile à la réflexion en France, « modèle » qui malgré tous ses défauts génère une industrie de santé florissante, tournée vers l’innovation et la technologie.

Passionnant !

Comprendre la politique de santé aux États-Unis. Élisa Chelle. Préface de Marc Smyrl. Presses de l’EHESP

https://www.presses.ehesp.fr/produit/comprendre-politique-de-sante-aux-etats-unis/

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