Réforme du financement des soins : la tortue ou le lièvre ?

Financer mieux pour soigner mieux, tel est l’objectif de la Task force « Réforme du financement du système de santé » dirigée par Jean-Marc Aubert qui a remis son rapport à Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la santé fin janvier. Document crucial et passionnant car il décrit les modes de paiement possibles en tentant de les mettre en musique dans tous les secteurs de la santé. Véritable bouleversement, ces préconisations sont avancées avec précaution, voir prudence pour ne pas heurter de front les professionnels qui vont, de fait, voir leur exercice et leur rémunération franchement évoluer. Mais contrairement à la fable, ce n’est pas forcément la tortue qui va gagner face au lièvre.

L’enjeu est majeur, faire en sorte que le financement des soins favorise la qualité et anéantisse les effets pervers actuels bien connus. Ceux de la tarification à l’activité au premier rang desquels se trouve la multiplication des actes, donc le risque de non pertinence des soins et l’épuisement des professionnels. Ceux aussi, à l’inverse, de la dotation annuelle comme c’est le cas pour les hôpitaux psychiatriques publics et privés non lucratifs. Tout en essayant de prévenir d’autres effets pervers qui surgiraient d’une mauvaise application de ces nouveaux modes de tarification.

L’objectif est clair : valoriser la qualité et aussi redonner du temps, du sens et des marges de manœuvre aux professionnels de santé. La difficulté, c’est qu’il y a urgence en particulier à l’hôpital et qu’il faut aller vite tout en « co-construisant avec les patients, les professionnels de santé, les parlementaires et l’ensemble des régulateurs » comme n’a cessé de le dire le rapporteur, Jean-Marc Aubert.

Le constat est assez partagé : le levier du financement est essentiel pour favoriser la transformation du système de santé et permettre de réorienter celui-ci vers la qualité et les besoins des patients. Les modalités de financement sont en effet un puissant moteur pour l’évolution des comportements et des organisations. Aujourd’hui, de grandes différences existent selon l’endroit où l’on se trouve. La part de la rémunération à l’activité varie beaucoup selon les professionnels : médecins généralistes : 87%, spécialistes : 100%, hôpital public : 77%, cliniques 85%, hôpitaux psychiatriques : 0%, cliniques psy : 100%, soins de suite publics : 10%, privés : 90%. Le système actuel ne favorise pas assez  la qualité, la prévention et la coordination.

Cinq modes de paiement à combiner

Le rapport propose 5 modalités de paiement qui ont vocation à être « combinés » :

  • Le paiement à la qualité et à la pertinence qui repose sur l’introduction d’indicateurs de résultats cliniques et de résultats rapportés par les patients, en incluant la qualité de vie au travail des professionnels. Il doit concerner tous les secteurs. Mais en 2022 il est prévu qu’il ne soit que de 2 à 3 % pour les hôpitaux publics et privés, avec aussi un système de malus. Reste à construire des indicateurs de qualité fiables, concrets et lisibles par les professionnels, une dizaine par activité.
  • Le paiement au suivi pour les pathologies chroniques sous forme de forfaits avec à la clé des indicateurs. Le forfait pourra concerner l’équipe pluriprofessionnelle (un ou plusieurs médecins, une infirmière, un diététicien, une assistante sociale, etc.) mais vu la complexité, au moins dans un premier temps, chaque acteur percevra son propre forfait. L’assuré ne paiera rien étant pris à 100% par l’assurance maladie. Deux pathologies sont concernés dès 2019 : le diabète et l’insuffisance rénale chronique, mais uniquement pour le moment à l’hôpital.
  • Le paiement à la séquence de soins « pour les prises en charge nécessitant une coordination renforcée des acteurs », le « bundle payment » des anglo-saxons ou paiement regroupé. L’exemple classique est la prothèse de hanche ou du genou où les suédois notent une baisse de 18% des complications et de 23% des ré-hospitalisation. Mais cette procédure nécessite que les offreurs de soins se coordonnent entre eux en vue de se partager la rémunération de la manière la plus efficiente possible. Cela parait si compliqué qu’on en restera, pour le moment, à l’état d’expérimentation en France. Là aussi des indicateurs de résultats sont nécessaires.
  • Le paiement à l’acte et à l’activité « toujours pertinent, mais qui doit évoluer ». Pour les médecins généralistes le « maintien d’une part majoritaire de financement à l’acte » est recommandé avec des forfaits pour certaines pathologies chroniques. Pour les établissements, la T2A (dont la description médicale doit être revue pour être plus pertinente et mieux tracer la réalité des séjours) passera de 63% à 50% en 2022, ce qui représente 10 Md€ de transfert vers les autres modes de paiement.
  • Le paiement pour la structuration du service qui regroupe un ensemble de financements disparates pour répondre aux besoins des territoires, en particulier dans le domaine psychiatrique.

A cela, se rajoute le chantier titanesque de la révision des nomenclatures (8 500 actes) qui au rythme actuel nécessiterait 200 ans persifle Jean-Marc Aubert mais qu’il dit vouloir mener en 4 ans. Cela correspond à 84 milliards d’euros, soit 42% de la dépense de santé nationale et 50% de l’assurance maladie. On imagine aisément la vigilance de tous sur cette manne.

La concertation pour cette réforme « ambitieuse, audacieuse mais attendue » a annoncé la ministre est lancée, avec les professionnels et aussi avec les Français via un Forum numérique. Elle devra aboutir à un « schéma cible » au printemps, qui sera intégré dans la loi de financement de la Sécu pour 2020

Colossal et urgent

On l’a compris, le chantier est colossal et urgent. Deux possibilités d’avancée. Soit au rythme de la tortue et l’implication nécessaire de tous se perdra dans les méandres de la concertation forcément complexe et la ligne d’arrivée, à l’aune de l’horizon, recula autant qu’on progresse. Soit au pas de charge et le lièvre passera à côté de l’essentiel : l’appropriation pas les professionnels échaudés. Seule solution : bien distinguer un court terme emblématique, lisible et réaliste pour lequel des résultats sont attendus rapidement et un long terme … plus complexe. Avec comme boussole : la pertinence des soins pour réduire les « gaspillages » et ainsi donner des marges de manœuvre financières à tous acteurs pour s’impliquer fortement.

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