Plaidoyer pour une adaptation des règles de financement du système de santé à la réalité du parcours de soin

Il est frappant de constater que la quasi-totalité des expérimentations portant sur de nouveaux modèles d’organisation des prises en charge nécessite de déroger aux règles de facturation et de tarification de droit commun[1] qui découlent des lois de financement de la sécurité sociale (LFSS). Ceci est particulièrement prégnant pour les expérimentations relatives aux parcours de soins.

Or, la fixation de ces règles et de ces tarifs est étroitement dépendante de l’organisation de la régulation qui les surplombe. Ainsi, la généralisation attendue des expérimentations qui réussiront nécessitera de mettre en place des modalités de régulation adaptées. Il conviendra également de déterminer quelle masse financière, au niveau national, sera allouée aux activités ainsi financées. In fine, non seulement l’organisation de la régulation, mais encore l’outil de son contrôle par la Représentation Nationale, c’est-à-dire l’ONDAM (Objectif national des dépenses d’assurance maladie), devront être modifiés.

Il est donc utile de s’interroger sur les raisons pour lesquelles l’ONDAM n’est pas aujourd’hui adapté à la régulation d’une dépense qui serait allouée aux parcours de soins.

  1. L’ONDAM ACTUEL EST UN TROMPE L’ŒIL

La création de l’ONDAM a correspondu à une avancée démocratique : il importait en effet que, au-delà des dépenses de maladie, l’ensemble des dépenses de la sécurité sociale soit placé sous le contrôle du Parlement.

La subdivision de l’ONDAM en 6 sous-objectifs, intervenue en 2006[2], visait à étendre la portée du vote parlementaire jusqu’à ce niveau. Le fonds d’intervention régional (FIR), mis en place en 2012, a été érigé en septième sous-objectif par la LFSS pour 2014.

La dénomination des sous-objectifs donne à croire que les dépenses sont réparties par grandes catégories de soins selon une logique de lieu de réalisation : en ville, en établissements de santé (tarifés à l’activité et autres), ou dans les structures médico-sociales (dédiées aux personnes âgées et aux personnes handicapées). Dès lors, la comparaison chaque année des taux de progression respectifs de ces objectifs constitue un objet de débat entre les représentants des professionnels de santé libéraux et ceux des hôpitaux et cliniques, notamment.

Or, il s’agit d’un faux débat. La subdivision de l’ONDAM obéit en fait à la logique de segmentation de la régulation entre, principalement, l’État, la CNAM (Caisse nationale d’assurance maladie) et la CNSA (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie). Les agrégats qui composent les sous-objectifs relèvent pour l’essentiel de l’histoire et du partage des tâches entre ces acteurs.

Ainsi, le sous-objectif « de ville » (87,2 Md€ en 2017[3]), porte des dépenses transversales comme les indemnités journalières (11,2 Md€), que celles-ci résultent de prises en charge effectuées en ville ou à l’hôpital. Mais, plus curieux, ce sous-objectif comporte également, pour un total d’environ 18Md€[4], les dépenses issues des prescriptions hospitalières (médicaments, transports, soins paramédicaux) mais effectuées hors établissements de santé et, pour brouiller encore plus la représentation, les honoraires des professionnels de santé libéraux exerçant en établissement de santé, soit de pures dépenses hospitalières (près de 4,5 Md€ pour les seuls praticiens[5]).

Inversement, les sous-objectifs « établissements de santé » intègrent les actes et consultations externes effectués par les praticiens salariés des hôpitaux publics, identiques à ceux pratiqués par leurs confrères libéraux et répondant à la même tarification : la classification commune (i.e. à la ville et à l’hôpital) des actes médicaux (CCAM), et qui représentent 3,5 Md€.

Ainsi, la construction des sous-objectifs ne répond pas à une unité de lieu, ni à une typologie des prises en charge, ni à une unité de statuts (l’activité des professionnels de santé salariés des centres de santé est incluse dans le sous-objectif de ville).

Mais le FIR lui-même donne à croire que les marges de manœuvre dont disposent les ARS représentent un peu plus de 3 Md€ par an. Or, le FIR est en fait rigidifié à la fois par des dépenses fléchées sur lesquelles les ARS ont peu de prise, et par les engagements pluriannuels pris par les ARS[6] elles-mêmes (aides à l’investissement par exemple).

Ce périmètre improbable des sous-objectifs de l’ONDAM est devenu encore plus problématique depuis 2010, c’est-à-dire lorsque la volonté politique, jamais démentie depuis, a transformé la nature même de l’ONDAM : jusqu’alors indicatif, il est devenu impératif et s’est transformé en instrument principal de la pression économique exercée sur l’ensemble des acteurs du soin.

La mise en place de financements de parcours réunissant des acteurs dont la dépense est aujourd’hui inscrite dans des sous-objectifs différents confère une dimension supplémentaire à ce sujet.

Il n’est donc pas étonnant que la faible lisibilité de l’ONDAM actuel ait conduit à diverses propositions de réforme, voire de refonte, évoqués dans un rapport du HCAAM[7] publié en 2016.

  1. LA RÉGIONALISATION DE L’ONDAM POSERAIT PLUS DE PROBLÈMES QU’ELLE N’EN RÉSOUDRAIT

Parmi les propositions récurrentes de réforme de l’ONDAM évoquées par le HCAAM en 2016, figure sa régionalisation : les ORDAM (objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie) viendraient compléter l’ONDAM afin de consacrer les marges de manœuvre indispensables à l’initiative des ARS.

Le HCAAM lui-même s’était prononcé contre une telle évolution dans son rapport de décembre 2011[8]. À juste titre, le texte pointe trois difficultés majeures :

  • les ORDAM regrouperaient-ils les dépenses de soins des assurés sociaux qui habitent la région (alors qu’ils peuvent se faire soigner ailleurs), ou les dépenses correspondant aux activités de soins réalisées sur le territoire régional, y compris au bénéfice de patients issus d’autres régions ?
  • comment fixer le niveau de départ de chaque ORDAM et son évolution ?
  • comment doter les ARS d’instruments de régulation leur permettant de garantir le respect des dépenses, donc de l’ONDAM global ?

Le HCAAM dans son rapport de 2011 préconise de mettre en place des ORDAM indicatifs, complémentaires de l’ONDAM : « Ils pourraient utilement servir d’outils de pilotage, de comparaison (dans le temps, ou entre territoires) et d’aide à la décision. Ils pourraient être ainsi des supports pertinents à l’exercice de la démocratie sanitaire au niveau local ».

Ces questions sont en lien fort avec le sujet instruit cette année par le Think Tank « Économie de la santé » des Échos (la pertinence des soins) car il s’agit de définir l’optimum de la dépense régionale et donc d’en déterminer les critères médico-économiques.

La fixation du niveau de chaque ORDAM ne pourrait résulter que d’un compromis entre, d’une part, la base historique des dépenses et, d’autre part, des critères plus objectifs (démographie, épidémiologie…). Mais faut-il inciter les populations dont le taux de recours aux soins est culturellement plus faible à consulter davantage, si les indicateurs de morbi-mortalité sont meilleurs ou pas moins bons qu’ailleurs ?

De fait, l’histoire a montré que les régulations régionales ont pu être facteurs d’iniquité : la simulation de la tarification à l’activité menée en 1994 dans la région Languedoc-Roussillon a révélé d’importants écarts d’allocations budgétaires tant entre les hôpitaux publics qu’entre les secteurs publics et privés. L’usage parfois discrétionnaire du FIR par les ARS actuelles est encore dénoncé par certaines fédérations hospitalières. Les régulateurs régionaux, plus proches encore des acteurs que le niveau national, ne peuvent par nature être exempts d’un risque de « capture » de la régulation.

Nul doute que les ORDAM préconisés par le HCAAM, même présentés comme indicatifs, constitueraient d’importants enjeux pour les rapports de force politique toujours présents dans les grands arbitrages de la dépense.

Tout porte à croire en effet qu’un déport de la régulation financière au bénéfice du niveau régional constituerait une aggravation du risque de non maîtrise de la dépense globale d’assurance maladie.

Ainsi, la création du FIR en 2012 et son institutionnalisation en 2014 comme sous-objectif de l’ONDAM a été la réponse, certes très limitée, apportée aux arguments en faveur d’une part plus grande donnée aux dimensions régionales de la dépense d’assurance maladie, dans la logique de la création des ARS.

  1. CONSTRUIRE UN ONDAM PAR DESTINATION POUR PROMOUVOIR LA PERTINENCE

Tout comme la préconisation d’ORDAM indicatifs, le rapport de 2011 du HCAAM propose, sans fondamentalement remettre en question l’ONDAM, de réaliser en parallèle les agrégats les plus conformes aux nomenclatures internationales, comme celles de l’OCDE cité en exemple[9], et d’y adjoindre le suivi des dépenses relatives à certaines populations de malades « en particulier les patients souffrant de maladies chroniques ».

S’en tenir à ces préconisations reviendrait à constater les efforts de coordination des acteurs et d’intégration du système de soins, et non à les susciter. Or, le maintien de la régulation actuelle et de ses rigidités explique au moins en partie, par exemple, pourquoi une expérimentation aussi cruciale que PAERPA[10], initiée en 2013, n’a toujours pas débouché, cinq ans plus tard, sur des outils et des modes de financement génériques.

C’est pourquoi l’actuelle volonté du gouvernement de diversifier les modalités de financement des activités financées par l’assurance maladie ouvre la voie à des transformations plus radicales de l’ONDAM. Mais le principe de réalité impose de considérer qu’un « big bang » des financements n’est pas envisageable, tant pour des raisons techniques que politiques : en conséquence, la coexistence sur le long terme de financements actuels et à inventer est incontournable.

Il convient d’abord de prendre acte de l’hétérogénéité de l’offre de soins tant entre les régions qu’au niveau infrarégional. Dès lors, si certains parcours de soins relèvent de pratiques homogènes sur la plupart des territoires et forment de bons candidats pour une modélisation et la détermination au niveau national d’un forfait financier associé, d’autres en revanche sont très dépendants de la réalité de l’offre de soins au niveau local ainsi que de la volonté de coopération des acteurs.

Le développement de ce deuxième type de parcours plaide pour en laisser l’initiative au niveau régional, donc pour conforter les possibilités de fongibilité permettant d’accompagner les transformations organisationnelles conçues par les ARS. Mais aussi pour considérer que, dans certains cas, l’intégration est un objectif inatteignable et que seule la coordination constitue l’objet à financer par des moyens nouveaux.

En deuxième lieu, les approches populationnelles devraient conduire à accélérer la mise en place de paiements forfaitaires pour certaines catégories de patients, notamment les patients âgés.

Enfin, il convient de souligner que les analyses de la CNAM relatives aux dépenses par pathologie permettent déjà d’opérer une redistribution des dépenses selon un prisme différent de celui de l’ONDAM actuel.

Ainsi, il est concevable de construire un ONDAM composé de sous-objectifs définis par la finalité des dépenses, eux-mêmes subdivisés en tant que de besoin en différentes catégories fongibles, et dont la lisibilité serait accrue pour la représentation nationale comme pour les citoyens :

  • PRÉVENTION, VEILLE ET SÉCURITÉ SANITAIRE : ce sous-objectif permettrait de présenter la réalité (la modicité en fait) des ressources allouées à cette finalité annoncée de façon récurrente comme une priorité de tout premier rang. Seraient agrégées les dépenses de vaccination, les plans de dépistage, les campagnes d’information et d’éducation à la santé, les dépenses de Santé publique France etc… Pourraient également être agrégées les dépenses relatives à la prévention des effets du vieillissement et qui relèvent aujourd’hui à la fois du sanitaire et du médicosocial : recul de la perte d’autonomie, forfaits annuels (finançant un ou plusieurs professionnel-s de santé) relatifs au suivi régulier et au maintien de la mobilité de personnes âgées non dépendantes… En revanche, la prévention secondaire de certaines pathologies relèverait de parcours à inscrire dans le sous-objectif dédié aux maladies chroniques. L’ensemble des dépenses relatives aux agences de veille et de sécurité sanitaire pourrait également être porté sur ce sous-objectif ;
  • SOINS AIGUS : contrairement aux classifications internationales qui distinguent « outpatient » et « inpatient », la volonté légitime de limiter le recours non pertinent aux urgences hospitalières milite pour que ces dépenses soient agrégées afin de faciliter leur fongibilité au niveau régional. Seraient également agrégées les dépenses relatives à des prises en charge non itératives et ne nécessitant qu’un suivi limité dans le temps, qu’elles soient réalisées en ville ou à l’hôpital. Une part des financements actuels à l’acte en ville et à l’hôpital, et aux séjours hospitaliers pour les plus courts d’entre eux (y compris la part des soins de suite et de réadaptation liés à des prises en charge de courte durée et non récurrentes comme une rééducation suivant une pose de prothèse par exemple), ainsi que la permanence des soins ambulatoires et en établissement seraient portées par ce sous-objectif ;
  • MALADIES CHRONIQUES ET LONGS SÉJOURS : l’ensemble des financements relatifs à ces pathologies et portés aujourd’hui par les sous-objectifs ville et établissements de santé seraient inscrits dans ce nouveau sous-objectif. Un sous-ensemble « parcours » permettrait la fongibilité des financements actuels au fur et à mesure de la généralisation de parcours déterminés au niveau national, et une large facilité de fongibilité serait accordée aux ARS, (sous condition de la maîtrise de la dépense) pour fusionner les financements existants aux fins de développer des parcours adaptés aux réalités des territoires de santé, constituant ainsi progressivement des ORDAM dont chacun aurait sa dynamique propre. Seraient également regroupés les financements relatifs aux soins de suite et de réadaptation, aux prises en charge de longue durée en psychiatrie et en  USLD (unités de soins de longue durée) afin de faciliter le transfert des parts de ces financements concernées par la mise en place de parcours ;
  • GRAND ÂGE, HANDICAP ET DÉPENDANCE : l’entrée dans le grand âge d’un nombre grandissant de personnes handicapées conduit à interroger la pertinence du maintien des deux sous-objectifs actuels et milite pour leur coexistence et leur fongibilité au sein du même sous-objectif. Le financement de la dépendance et les formes futures de sa prise en charge auraient vocation à intégrer ce sous-objectif composé de ces grandes finalités d’intensité croissante ;
  • COORDINATION ET MISSIONS D’INTÉRÊT GÉNÉRAL : le regroupement du FIR et des MIG (plus de 12 Md€ selon leur périmètre actuel) améliorerait la lisibilité des actions réellement pilotées par les ARS. Seraient également agrégées toutes les dépenses relatives à la coordination des acteurs de santé et de soins éventuellement abondées via la fongibilité transversale entre ce sous-objectifs et tous ceux qui précèdent. Les coûts d’administration du système (CNAM et CPAM principalement) pourraient également figurer dans ce sous-objectif. De même, les aides à l’investissement consenties au cas par cas ou dans le cadre des plans passés, mais dont le financement considérable (de l’ordre d’1 Md€ par an) s’étale sur plusieurs décennies, pourraient figurer dans ce sous-objectif.
  1. REFONDER UNE RÉGULATION ADAPTÉE AUX NOUVELLES ORGANISATIONS

Une telle évolution poserait la question du maintien du morcellement actuel de la régulation entre cinq acteurs principaux : l’État, la CNAM, la CNSA, la Haute autorité de santé et les conseils départementaux.

Les difficultés techniques à surmonter pour concevoir de nouvelles modalités de financement militent pour un regroupement des moyens. Créer une agence de la régulation en regroupant la sous-direction[11] concernée de la DGOS[12], la direction déléguée à l’offre de soins de la CNAM, la CNSA et l’ATIH[13] permettrait de constituer une entité de plus de 600 agents à forte compétence technique et, sans doute, de générer des gains d’efficience. Ceci permettrait également de constituer un système dual, simplifié, reposant sur deux entités surplombées par l’État : cette nouvelle agence en charge de la régulation financière, et la HAS en charge de la régulation par la qualité.

Par ailleurs, les marges de manœuvre considérables laissées aux ARS imposent que soit garantie leur impartialité. Deux voies complémentaires pourraient y contribuer. Principalement, dégager les ARS de leur rôle de tutelle des hôpitaux publics : l’ANAP[14], renforcée de la sous-direction concernée[15] de la DGOS, pourrait assurer ce rôle. Dès lors, les ARS n’interviendraient que lorsqu’un établissement en difficulté, quel que soit son statut, ferait peser un risque sur la complétude et la continuité du service public hospitalier. Ensuite, conformément à la réglementation interne et communautaire[16] relative à l’égalité de traitement des acteurs par la puissance publique, imposer la transparence des décisions relatives à toute allocation de deniers publics.

Un regard distancié sur les dix dernières années permet de faire ce constat : sans cesse annoncé, le traitement de l’articulation des rôles entre les différents acteurs de la régulation a toujours in fine été éludé. De même, les imperfections de l’ONDAM ont été abondamment analysées sans qu’il connaisse réellement d’évolutions, hors création du FIR. Cet immobilisme constitue le principal obstacle à la généralisation de nouveaux modes de financement mis à l’appui d’une amélioration de la pertinence de la consommation de soins. Mais l’empowerment des patients, entendu non seulement comme l’affirmation de leurs droits mais aussi comme un rappel de leurs responsabilités, constitue l’autre tabou auquel personne ne se risque de toucher.

[1] L’article 51 de la LFSS pour 2018 en fournit encore un exemple.

[2] En application de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale du 2 août 2005.

[3] Les données chiffrées citées sans référence autre sont issues des documents annuels de la DREES relatifs aux dépenses de santé-résultats des comptes de la santé.

[4] Dont 7 Md€ pour les médicaments et 4,1 Md€ pour les transports. Réf : Plan national de gestion du risque et d’efficience du système de soins 2016-2017.

[5] Source : ATIH.

[6] Agences régionales de santé.

[7] Document n° 14 annexé au rapport « innovation et système de santé » du 25 février 2016.

[8] Rapport HCAAM approuvé le 15 décembre 2011 : « Au total, le HCAAM estime que la construction des ORDAM et de leurs taux d’évolution serait beaucoup plus complexe et imprécise que celle – déjà délicate – de l’ONDAM national. On envisage mal, dans ces conditions, que les enveloppes ainsi définies puissent être revêtues d’une forte légitimité, et encore moins assorties d’un mécanisme d’opposabilité rigoureux ».

[9] Primary care, outpatient acute care, inpatient acute care, long term care.

[10] Personnes âgées en risque de perte d’autonomie ; 9 programmes pilotes en 2013, 7 autres en 2016 après la reprise du projet sous l’égide du « Pacte territoire santé 2 ».

[11] Sous-direction de la régulation.

[12] Direction générale de l’offre de soins.

[13] Agence technique de l’information sur l’hospitalisation.

[14] Agence nationale d’appui à la performance.

[15] Sous-direction de la performance des offreurs de soins.

[16] Aides d’État.

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