Métiers de la santé : Les conditions d’un changement inéluctable

Depuis plus de 15 années des initiatives successives ont été prises afin que plusieurs professions de santé puissent « élargir » leurs champs d’action auprès des malades ; cela concernait notamment les infirmier(e)s, les orthoptistes, les diététiciens, les sages-femmes ou les pharmaciens ; et sous réserve d’inventaire, toutes les professions de santé devront finalement être concernées.

Ces initiatives se sont heurtées à des résistances fortes, liées bien entendu aux cadres légaux et réglementaires en vigueur, mais plus généralement aux représentations qui caractérisent chaque profession et aux pesanteurs et corporatismes qui n’ont pas manqué de se manifester ; si bien que les choses n’ont que peu avancé.

Aujourd’hui en 2019, il semble bien que dans le cadre du plan « Ma santé 2022 », certaines de ces initiatives soient enfin proches de se concrétiser (ce qui ne constitue après tout qu’un mouvement naturel d’évolution des métiers, comme, par exemple, les infirmières « Asalée » et certains orthoptistes l’ont expérimenté).  Toutes ces années ont cependant permis l’émergence de deux finalités principales : avant tout mieux répondre aux attentes des malades ou de l’ensemble des patients et aussi faciliter le recentrage de l’action des médecins sur leur « cœur de métier » ; ainsi, le médiocre argument agité au début des années 2000 et qui avançait la nécessité de pallier le déficit de médecins s’est peu à peu estompé.

Pour autant, alors que la concrétisation approche, d’ultimes résistances et contestations s’acutisent. Elles sont principalement le fait d’une part de médecins et d’autre part de représentants des différentes professions de santé.

Ces médecins sont victimes de leur attachement à un modèle devenu obsolète, où l’individualisme, l’autonomie professionnelle ainsi qu’un attachement aux principes d’exercice qui avaient été inscrits dans la loi en 1971 et n’ont pas été actualisés depuis … (voir l’encadré ci-contre) entravent les possibilités d’évolution du cadre professionnel. Et pourtant, l’épidémiologie autant que les relations sociales ou bien la technologie appellent cette évolution. Et sous des régimes culturels et économiques différents, la plupart des pays dans le périmètre de l’OCDE ont d’ailleurs conduit leurs propres évolutions au cours des 25 dernières années ; on peut ainsi, par exemple, relire avec profit la Charte du New Professionalism promue par l’ABIM depuis 2002 en Amérique du Nord. https://abimfoundation.org/what-we-do/physician-charter

ENCADRE

C’est en 1927, dans le cadre de la Charte votée par les syndicats médicaux, que sont formalisés les principes d’exercice de la médecine libérale : fondée sur le colloque singulier du malade et de son médecin, qui relève totalement de la sphère privée, elle affirme les principes du libre choix du médecin par le malade, de la liberté de prescription du médecin, de l’entente directe entre malade et médecin en matière d’honoraires, du paiement direct des honoraires par le malade au médecin. Le principe de l’entente directe a été remplacé, en 1971, par le libre choix du lieu d’installation par le médecin.

Ces principes sont  codifiés depuis 1971 (et l’institution du système conventionnel) dans l’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale dans les termes suivants : Dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d’exercice et de l’indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d’installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi 71-525 du 3 juillet 1971.

Dans ces conditions, on doit regretter que ces principes d’exercice n’aient pas été retravaillés et le cas échéant actualisés, autant que possible à l’initiative des professionnels eux-mêmes et avec le soutien explicite des pouvoirs publics ; la mise en œuvre de plusieurs des réformes profondes inscrites dans le Plan « Ma Santé 2002 » en aurait bénéficié.

D’ autre part, les représentants des 14 ou 15 professions de santé (improprement dénommées « paramédicales » et qui complètent les 4 professions « médicales » médecins, odontologistes, pharmaciens et sages-femmes) continuent de privilégier une approche catégorielle, monoprofessionnelle, encore légitimée par une organisation de la formation initiale en « silo » et un écosystème incluant le mode de rémunération (le cas échéant par conventionnement*) spécifique ; et cela, le plus souvent en opposition plutôt qu’en synergie avec les autres professions.

Mais l’essentiel n’est plus là. L’essentiel se situe dans trois secteurs distincts et préfigurateurs de l’évolution que les métiers de la santé ont enclenchée. Et force est de reconnaître qu’au début des années 2000, ces trois secteurs n’étaient pas prêts ; ils commencent tout juste à l’être aujourd’hui mais il faut rester prudent, tant l’évolution touche à la conception même que chacun peut se faire de son métier.

La Formation initiale

Premier secteur, la formation initiale, où l’ensemble des futurs professionnels vont être réunis dans le creuset de l’université ; on parle ainsi d’universitarisation de la formation des professions de santé.  Cette proximité permettra aux étudiants de mieux se connaître, d’identifier ce que les uns et les autres peuvent apporter à la meilleure solution des problèmes d’un malade et de développer des valeurs communes au bénéfice de la fluidité du système de soin.

Cette formation initiale partagée – sans que tous les étudiants soient continuellement ensemble - devra veiller à son caractère professionnalisant en particulier pour les formations courtes du niveau Licence, ainsi que pour les futurs médecins généralistes. Elle devra aussi s’assurer que les étudiants en formation acquièrent très précocement l’expérience du contexte (le cas échéant ambulatoire) dans lequel ils exerceront.

Enfin, l’organisation qui prévaut désormais à l’université (où les « blocs » de connaissances/compétences sont identifiés en « ECTS » sorte d’unités de valeur, qui facilitent notamment les échanges entre différents pays) ainsi que la montée en charge des politiques de formation tout au long de la vie et de VAE (Validation des Acquis et de l’Expérience) devront faciliter un certain degré de plasticité de chaque profession et de perméabilité entre les divers métiers de la santé.

Le cadre d’exercice

Deuxième secteur, le cadre d’exercice. Jusqu’à peu, l’exercice individuel était la règle. A l’évidence, le colloque singulier ainsi que la relation de confiance perdureront. Cependant le cadre d’exercice est en train d’évoluer, avec la montée en puissance de regroupements, de plus en plus pluriprofessionnels. Les attentes des patients, autant que les aspirations des professionnels jeunes ou moins jeunes y contribuent. De surcroît, d’innombrables expériences de terrain ou d’études davantage rigoureuses ont démontré les avantages des coopérations et concertations professionnelles en termes de qualité/sécurité et confort des pratiques. Bref, on est en train de passer d’un exercice individuel immémorial à un exercice « en équipe » prédominant (y compris dans le cadre pédagogique des CPTS – communautés professionnelles territoriales de santé -  en cours de constitution ou bien dans les néo organisations qui s’appuient sur les diverses fonctionnalités de télésanté).  Et dans cet exercice en équipe, où les échanges informels ou bien formalisés sont constants, les éventuelles questions de partage d’activité ou même de périmètre strict des métiers ne se posent plus avec la même acuité.

Les rémunérations

Troisième secteur, les rémunérations. A l’évidence, l’évolution en cours vers la constitution d’équipes de professionnels peut être soutenue par une diversification des modes de rémunération. Le récent rapport de Jean-Marc Aubert va dans ce sens, en particulier via le paiement à la séquence de soin et plus largement par les forfaits structures. Idéalement cette diversification devrait être portée par les professionnels, en montrant l’intérêt et l’utilité pour eux-mêmes et autant que possible pour les malades de rémunérations allant initialement à l’équipe et non pas à chaque représentant d’une catégorie professionnelle.  Ainsi, dès lors que l’efficacité d’un soin ou bien d’une démarche auprès d’un patient dépend du degré de coopération/coordination entre plusieurs professionnels, des modalités de rémunération allant initialement à l’équipe pourraient être expérimentées et les résultats analysés.

C’est notamment comme cela qu’auraient pu être envisagées les modalités de rémunération de ces nouvelles fonctions essentielles (sinon professions puisque l’équipe prime) que sont les coordonnatrices(teurs) et tout récemment les assistant(e)s au sein des regroupements de soins primaires. Dans tous les cas, des assurances devraient être données aux médecins actuellement en exercice afin de leur préserver – y compris s’ils se recentrent sur leur cœur de métier - leur niveau de rémunération.

Reste les patients qui devraient – enfin – se situer au centre du dispositif …..  

S’agissant des regroupements pluriprofessionnels et des équipes en constitution, il faudrait quand même leur expliquer que le médecin, désormais intégré au sein d’un regroupement pluriprofessionnel, aura moins vocation à répondre à toutes leurs sollicitations et qu’ils devraient souvent avoir à faire - pour leur plus grand bénéfice – à d’autres professionnels, incluant les travailleurs sociaux ; sans quoi ces patients pourraient être (transitoirement et) inutilement troublés par une évolution de l’interlocuteur de référence, en passant du « docteur » à l’équipe.

*C’est ainsi que les diététicien(ne)s, intervenants essentiels dans les troubles métaboliques (surpoids, diabète, etc …) en forte croissance, sont méconnus en ambulatoire par l’assurance maladie puisqu’ils ne s’inscrivent pas dans le système conventionnel ; raison de plus pour développer les rémunérations d’équipe.

 

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