COVID-19. MÉDECINS GÉNÉRALISTES & PRÉVENTION : UNE PÉPITE A MIEUX EXPLOITER

BrefSanté 21-27. En France, on soigne. Mais on ne prévient pas. Pas assez. Illogique. Ce constat est ancien. Et semble tellement ancré que les solutions semblent inaccessibles. Le rôle des médecins généralistes vient d’être scruté* . Insuffisant aujourd’hui, il pourrait être capital. Si jamais on s’en donnait les moyens.

Un médecin généraliste sur cinq seulement déclare « avoir contribué au cours des deux dernières années à l’organisation d’actions de prévention collective auprès de groupe de population cible. » Moins d’un tiers des généralistes disent avoir participé ou vouloir participer au dispositif « Mois sans tabac. » Certes, 83% indiquent disposer dans leur cabinet de messages et d’outils de prévention mais seulement 41% proposent des auto-questionnaires à visée préventive destinés à faciliter les échanges avec leurs patients. Les consultations complexes dédiées à la prévention avec une cotation spécifique ne remportent guère plus de succès. Pour les enfants en risque avéré d’obésité, 17% les ont utilisées au cours des six derniers mois. 30% concernant celles pour  la contraception et la prévention des maladies sexuellement transmissibles des jeunes filles. D’ailleurs 42% considèrent que la création de consultations spécifiques dédiées à la prévention ne leur permettrait pas d’y consacrer plus de temps. En outre, moins de la moitié considèrent que rémunération forfaitaire (ROSP**) qui a introduit la prévention dans ses objectifs en 2016 les conduit à une pratique de prévention.

Alors, peine perdue ? Ce travail de la DREES est-il l’aveu que la solution n’est pas là. Certes non, mais assurément la méthode n’est pas la bonne. Les missions de prévention font bien partie intégrante de la pratique des médecins généralistes dans un cadre individuel ou collectif. Au cours de leurs 200 millions de consultations chaque année. Tout en sachant que la prévention est multifactorielle et doit associer l’ensemble des professionnels de santé. Mais faudrait-il encore que ces missions soient franchement valorisées par les enseignants en Faculté, intégrées automatiquement dans tous les outils numériques et débattues par les praticiens eux-mêmes. La crise sanitaire est là aussi une opportunité.

*Opinions et pratiques des médecins généralistes en matière de prévention . Études & Résultats. Juillet 2021 numéro 1197. Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques.

**ROSP : Rémunération sur objectifs de santé publique

2 juillet. COVID-19. RÉGULATION : L’AGGIORNAMENTO DE L’ASSURANCE MALADIE

BrefSanté 21-26. Comme chaque année à la même époque, l’Assurance maladie fait ses propositions pour « améliorer la qualité du système de santé et maitriser les dépenses » dans son rapport « Charges et Produits » destiné au ministre de la Santé et au Parlement. Les suggestions pour 2022 sont au nombre de 36 et vont du paracétamol au dépistage du cancer en passant par la prévention en milieu scolaire. Mais là n’est pas le plus important. La crise est passée par là – elle révèle et accélère - et l’Assurance maladie entend refondre son approche.

« L’impact de ses actions de gestion du risque diminue » reconnait-elle ce qui l’amène à « un réexamen de son approche. » Il faut dire que c’est l’ensemble des méthodes de régulation (qui reposaient plus sur le rabot que sur les réformes de fond dans une ambiance de financement insuffisant et mal ciblé) qui sont remises en cause. Même le Président de la République, en présentant cette semaine sa stratégie « Innovation santé 2030 » insistait sur le sous-financement du plan « Ma Santé 2022 » de 2018 qu’il a fallu abonder avec le Ségur 2020.

L’Assurance maladie constate que « les économies ont beaucoup reposé par le passé sur les médicaments de médecine générale dont le champ est aujourd’hui épuisé » et que  la « portée de ses messages et de son accompagnement vers les médecins est réduite. » Elle a ainsi décidé d’engager « un programme de rénovation. » Celui-ci repose sur une vision globale et intégrée de la prise en charge des pathologies chroniques ou des populations, sur le soutien à l’exercice coordonné des professionnels de santé et également sur « une gestion rénovée avec les hôpitaux sur la qualité et la pertinence de leur parcours de soins. » L’assurance maladie veut aussi s’inscrire dans une logique de service multicanal vis à vis de ses publics et permettre aux assurés de devenir acteur de leur santé. Tout en rénovant sa stratégie de lutte contre la fraude.

Ne doutant pas de la difficulté de la tâche, l’Assurance maladie assure mettre en place les leviers nécessaires à la réalisation de sa stratégie : pluri-annualité, veille scientifique et des comportements des acteurs, optimisation de son organisation et utilisation des données.

C’est une nouvelle ère qui s’ouvre. Post-Covid. Tant pour les professionnels de santé que pour les usagers et patients. Une démocratie sanitaire renforcée doit en être le levain.

25 juin. COVID-19. LE « NO-SPORT » N’EST PAS UNE FATALITÉ

BrefSanté 21-25. Une étrangeté de plus. Le sport et l’activité physique adaptée (APA) ont démontré leur efficacité en prévention primaire, secondaire et tertiaire. Mais leur diffusion et appropriation marquent le pas. Alors que ce n’est pas cher, sans risque et que cela peut rapporter gros, tant au niveau individuel que collectif. Pourquoi ? C’est la question à laquelle répond l’excellent dossier de juin de la Revue ADSP*.

Les efforts n’ont pas manqué. L’activité physique apparait dans les politiques publiques  comme déterminant de santé dès 2001. La HAS en 2011 la reconnait comme une thérapeutique non médicamenteuse validée. La loi en 2016 instaure sa prescription médicale pour les patients en ALD. De nouvelles compétences professionnelles sont créées. Des maisons sport-santé se développent, de même que des guichets territoriaux uniques qui mettent en relation des prescripteurs d’APA, les personnes concernées et les lieux de sa dispensation, dans une offre graduée. Là aussi, le Covid pourra servir de révélateur et d’accélérateur. Car les pathologies chroniques sont un facteur aggravant et l’APA pourrait être utile dans le Covid long.

Comment donc accélérer ? Certes pas par des injonctions ou exhortations qui peuvent être contreproductives pour les malades chroniques pour lesquels la seule gestion de leur pathologie est en soi un défi. L’engagement est motivé par le plaisir et l’intérêt qu’on y trouve. La solution est évidemment multifactorielle en associant le rôle des praticiens (assurément pas assez motivés), le niveau local avec des interventions à différents niveaux devant être coordonnées. Pour une activité physique attrayante et commode, au départ planifiée pour devenir une routine. Le financement doit aller au-delà de ce que prévoit le décret du 24 décembre 2020 dans le cadre du traitement du cancer et être composite tout en restant simple.

Face au péril du vieillissement et de la perte d’autonomie, de l’explosion des maladies chroniques, du coût de la santé, du piètre résultat de la France en termes d’espérance de vie en bonne santé, ne pas profiter d’une solution aussi efficace et somme toute peu chère est bien étrange.

*Le sport. Nouvelle thérapeutique des maladies chroniques du XXIème siècle. Revue ADSP actualité et dossier en santé publique. Revue du Haut Conseil de la santé publique. Juin 2021

18 juin. COVID-19. APRES L’ARS BASHING : L’ARS STIMULUS

BrefSanté 21-24. Il y aura manifestement un avant et un après Covid-19 pour les Agences Régionales de santé. Il y a un an à la fin de la 1 ère vague, les critiques étaient vives. Elles venaient de partout. En particulier du Sénat. Au cours d’un débat fin mai 2020, il était reproché aux ARS « de ne pas être organisées pour l'urgence, d’être en conflit avec les préfets, d’être des colosses entravés, mal nées, manquant de proximité, opaques, d’être coûteuses et de pratiquer en excès des contrôles. » Certains voulaient même les supprimer et donner leurs prérogatives soit aux Préfets soit aux Régions, selon le tropisme Jacobin ou Girondin.

L’ambiance a aujourd’hui complétement changé. Le rapport de la MECSS* de l’Assemblée nationale qui va être publié très prochainement valide in fine le bien-fondé des ARS. Et ainsi les renforce. Mais attention à certaines conditions. Le bilan des ARS, 10 ans après leur création, étant jugé en demi-teinte. Deux mesures principales s’imposent aux yeux des parlementaires. D’abord un renforcement de l’échelon départemental pour favoriser la proximité avec les acteurs et les élus locaux. L’Auvergne-Rhône-Alpes et le Grand-Est consacrent plus de la moitié des effectifs aux délégations départementales. Les Hauts-de-France et la Bourgogne-Franche-Comté un quart environ. L’Yonne « très en retard » parait bien dépourvue alertent-ils ! Ensuite, instaurer une co-présidence du Conseil de surveillance des ARS, partagée entre le Préfet de Région et le Président du Conseil régional. Au total, vingt-trois propositions concrètes visent à ce que « les ARS trouvent enfin leur place au sein de notre système de santé. » Un vrai stimulus.

Un point majeur : le pilotage territorial unifié mais dans un cadre national est réaffirmé avec force par les deux rapporteurs, l’une de Seine-Maritime, l’autre de Sarthe. Et ils ne sont pas favorables à la création d’un Ordam, objectif régional des dépenses d’assurance maladie. Enfin, ils lancent une pierre dans le jardin  de Santé publique France dont le rôle en région est à leurs yeux « obscures », « sans aucunes déclinaisons des actions de prévention. »

*MECSS, Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale de l’Assemblée nationale. Présidente : Annie Vidal ( LaREM , Seine Maritime). Rapporteurs : Agnès Firmin Le Bodo ( Agir Ens , Seine-Maritime) & Jean-Carles Grelier ( LR , Sarthe)

11 juin. COVID-19. DESERTS MÉDICAUX : UN AN POUR INVERSER LA TENDANCE

BrefSanté 21-23. Comment dans un pays comme la France peut-il subsister des déserts médicaux, sans qu’on arrive à en venir à bout. Et ce d’autant plus que les déserts médicaux sont plus nombreux et sévères qu’on ne le pense. Un récent ouvrage* fait le point sur cette problématique aussi complexe qu’agaçante. Il alerte sur leur multiplicité et propose des solutions.

La santé est la première préoccupation des français. Pas que du fait du Covid comme l’avait montré le Grand Débat du Printemps 2019 après le mouvement des Gilets jaunes. La cause principale est bien connue : les difficultés d’accès aux soins. La prochaine Présidentielle se jouera sur ce thème.

Le désert médical s’étend. La Région la plus touchée de l’Hexagone est l’Ile-de-France. 14,6 % de la population, soit 1,8 million vivent dans une « zone sous-dense en offre médicale. » L’État  a multiplié les mesures et les incitations financières, à la manière d’un millefeuille, mais les résultats sont à tout le moins mitigés. Les collectivités territoriales de même. La pandémie de Covid-19 a généré il y a un an un gigantesque désert dont on ne se relève qu’à peine. Mais les déserts médicaux ne se limitent pas à cette partie émergée de l’Iceberg. Ils concernent aussi, insistent les auteurs de ce saisissant et passionnant plaidoyer, la prévention, la protection maternelle et infantile (PMI), la santé scolaire, la médecine de prévention en entreprise, la dépendance, la santé mentale, les maladies rares … et aussi la médecine d’excellence.

La télésanté pourrait être un début de solution esquissent les auteurs. La Crise Covid-19 a été un formidable accélérateur. Mais le chantier est immense.

A défaut d’États généraux de la santé publique, les trois missions pour la « rénovation de la santé publique » qu’a annoncé  Olivier Véran le 10 juin - organisation, innovation, formation – sont une opportunité à saisir. Seront-elles suffisantes ?

*Les déserts médicaux en question(s). Olivier Babinet, Corinne Isnard Bagnis. 166 pages. Hygée Éditions.

4 juin. COVID-19. ÉPIDÉMIE : LA RÉVOLUTION NUMÉRIQUE PRONÉE PAR LE SÉNAT

BrefSanté 21-22. Ce que propose la Délégation à la prospective du Sénat* dans un rapport rendu public la semaine prochaine va susciter de vifs débats. Et c’est tant mieux. Le jeu en vaut la chandelle. Pour mieux prévenir et gérer les épidémies la Haute Assemblée propose une boite à outils numérique pour le moins drastique, voire attentatoire aux libertés de certains pour préserver celle du plus grand nombre.

Partant du constat que les pays qui ont le plus utilisé les outils numériques sont aussi ceux qui ont compté le moins de morts, la Délégation sénatoriale à la prospective note que « plus les outils sont intrusifs plus ils sont efficaces » et elle enfonce le clou : « plus les technologies sont intrusives, plus elles peuvent être ciblées, individualisées et limitées dans le temps. » Tout en prônant une proportionnalité de la réponse, il ne serait pas exclu que dans les cas extrêmes « toute violation de quarantaine pourrait conduire à une information en temps réel des forces de l’ordre, une désactivation du titre de transport ou des moyens de paiement du contrevenant ou encore à une amende prélevée automatiquement. » « Libres et égaux mais confinés » ironisent les sénateurs.

En soulignant que « les choses ont beaucoup changé en France, et dans le bon sens », les auteurs déplorent également que les différents fichiers utilisés dans la gestion de la pandémie Covid ne soient pas interconnectés, ce qui freine l’efficacité de leur utilisation.

La profonde défiance des Français à l’égard du numérique dès que cela implique l’État et les pouvoirs publics (« État policier », « fichage ») est de même une entrave alors que ce n’est pas le cas avec les opérateurs privés alerte la Chambre haute. Faut-il opposer les « libertés numériques » aux « libertés physiques » ? La CNIL n’échappe pas aux reproches, elle interpréterait de façon trop « conservatrice » le RGPD.

La solution : mettre en place une « plateforme sécurisée spécifique » qui serait activée en partie ou en totalité qu’en cas de crise. Elle centraliserait les données utiles, issues de certaines entreprises ou administrations (soumises à une obligation légale) avant de les redistribuer aux acteurs qui en ont besoin pour remplir leurs missions : hôpitaux, sécurité civile, forces de l’ordre, collectivités territoriales, transports publics, prestataires, etc.

Big Brother ?

*Délégation à la prospective du Sénat. Président : Mathieu Darnaud. « Le recours aux outils numériques dans la prévention et la gestion des épidémies » Rapporteurs : Véronique Guillotin, Christine Lavarde et René-Paul Savary

28 mai. COVID-19. SANTÉ : PAS DE RÉGULATION SANS INFORMATION

BrefSanté 21-21 . C’est une volée de bois vert que vient d’asséner le HCAAM* aux régulateurs du système de santé. Certes à l’exécutif et aux législateurs mais aussi aux fournisseurs d’information.

Le Covid-19 aura eu au moins le mérite de confirmer que la régulation du système de santé maniant davantage le rabot budgétaire que les réformes structurelles ne tenait plus. Cette prise de conscience était dans l’air. Mais la détermination manquait. Et le plan « ma santé 2022 » se perdait dans les méandres des tracas de sa mise en œuvre, en ville comme à l’hôpital, à l’Assurance maladie comme au Ministère. Bref, la situation, en cette dramatique période, était à nouveau englué.

Le HCAAM vient en quelque sorte de siffler la fin de la partie en remettant la Santé au milieu du village. Il prône « une programmation quinquennale » avec des textes « radicalement simplifiés » sur « la base de principes cohérents. » et trace les principes de sa mise en œuvre.

Mais pour cela, ce qui manque en France ce sont les informations tant sur les déterminants de la croissance des dépenses de santé que sur les effets économiques des rémunérations des professionnels, de la situation financière des établissements et des industriels ou encore des dépenses d’avenir (investissement, prévention). Le HCAAM exhorte ainsi la Cnam, la MSA, le Ministère, l’IRDES, les laboratoires universitaires, etc. à se mobiliser et se coordonner pour produire les informations sans lesquelles rien ne sera possible. De même, il appelle à la création d’un « véritable dispositif de veille prospective » et d’un « observatoire de la santé de proximité. » Mais point n’est besoin rassure-t-il d’attendre toutes ces informations pour engager les réformes décrites, en particulier de l’Ondam, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie.

En vingt pages claires et percutantes, le HCAAM répond ainsi à la lettre de mission de septembre dernier du Ministre des Solidarités et de la Santé qui devra dire comment il compte procéder.

*Avis du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie sur la régulation du système de santé, adopté le 22 avril 2021

21 mai. COVID-19. LES SOINS PRIMAIRES ONT-ILS ENCORE UN AVENIR EN FRANCE ?

BrefSanté 21-20 . Mal nommés, mal compris et mal acceptés, les soins primaires ont frayé leur chemin en France depuis une vingtaine d’années, avec en particulier la création du « médecin traitant » en 2004. Dans un petit opuscule passionnant et érudit, l’histoire de ce mouvement et ses enjeux sont  analysés dans toute leur complexité. Comment un tel schéma en théorie structurant a impacté la pratique médicale ? Correspond-il toujours aux besoins de santé à l’heure du Covid ?

Les soins primaires ont pour fonction de garantir l’accès aux soins selon ses besoins en associant globalité, continuité et coordination avec les autres secteurs, secondaires et tertiaires. « Primaires » a pu être perçu comme un peu dévalorisant, si bien qu’est préférée bien souvent la notion de « soins de proximité ». Ou encore de « premier recours », dans la loi de 2009. Pour revenir aux « équipes de soins primaires » dans celle de 2016. Les « soins de proximité » apparaissent dans la loi de 2019. Cette valse-hésitation sémantique trahit en fait les difficultés d’organisation, de régulation et de gouvernance. Et l’importance d’associer différentes professions de santé dont les hospitaliers, les usagers et les élus locaux. Jusqu’à la création des collectifs de professionnels de santé de ville sur un territoire (CPTS*) englobant – enfin - la prévention, l’anticipation et les besoins de santé insuffisamment traités au sein de la population d’un territoire donné.

Les soins primaires ont un avenir s’ils se réinventent en se décloisonnant avec les autres acteurs et en passant du soin à la santé. Est-ce la fin du modèle libéral individuel, s’interrogent les auteurs. Le Président de la République a déjà répondu par la positive en septembre 2018.

*Communauté professionnelle territoriale de santé

Les soins primaires en question(s). Yann Bourgueil, Aline Ramond-Roquin, François-Xavier Schweyer. Hygée Éditions

14 mai. COVID-19. APRES LE VIRAGE AMBULATOIRE, LE VIRAGE DOMICILIAIRE : ATTENTION DANGER

BrefSanté 21-19 . Bien négocier le virage ! La métaphore est-elle bien opportune ? C’est ce que prône l’exécutif quant à l’autonomie des personnes âgées : privilégier le domicile. L’expérience d’un autre virage, celui de l’ambulatoire appelle à la vigilance.

Les personnes qui gagnent en âge veulent rester chez elle pour la très grande majorité. La consultation « Comment améliorer la place des personnes âgées dans notre société ? » vient une nouvelle fois de le démontrer. L’encouragement du bien vieillir « chez soi » pour les aînés, avec des domiciles et services adaptés, des EHPAD rénovés et ouverts sur l’extérieur ainsi que de nouvelles formes d’habitat, est plébiscité par les citoyens. La crise du Covid-19 a accentué encore la prise de conscience. La création de la 5 ème branche « autonomie » de la Sécu en août dernier est une réponse décisive. Mais on attend toujours une nouvelle loi pour définir en particulier le financement de cette nouvelle protection. La CNSA, en charge de cette 5 ème branche, propose de lui consacrer 0,28 point de CSG, donc un nouvel impôt.

Auditionnée par le Sénat le 12 mai, la Ministre de l’Autonomie – Brigitte Bourguignon - a peu ou prou confirmé ses propos tenus dans les Echos du 10 mai : « Les crédits votés et le virage domiciliaire vont permettre de réduire le coût de la réforme à 3 Md€ par an », au lieu de 10 Md€ en 2030 selon le rapport Libault. Il ne s’agit donc pas seulement d’une réforme technique mais d’une adaptation sociétale – souhaitée par les français - qui implique un changement culturel, comme le souligne la Ministre à juste raison.

Et c’est là qu’avec les difficultés, les retards et les ratés du virage ambulatoire, depuis une dizaine d’années, pour favoriser les soins de proximité « en ville » et réduire ceux en établissements, on voit la limite du projet. Car une évolution sociétale et culturelle, cela prend du temps et cela nécessite des financements importants. Le danger est que ne soient pas pris à leur juste mesure les importants efforts nécessaires à cette transformation.

7 mai. COVID-19. AVANT TRANSFORMATION, L’IGAS S’AUTO-CRITIQUE

BrefSanté 21-18. La situation n’est pas banale. Alors que l’IGAS est appelée à disparaitre ou à tout le moins se transformer, elle publie l’analyse de 30 ans de travaux*, à la manière d’une autocritique. Exercice de style aussi étonnant que passionnant.

Des inspecteurs anciens et actuels de l’Inspection Générale des Affaires sociales se livrent à un regard vers le passé pour en tirer tous les enseignements. Les Inspecteurs se placent sous la critique d’eux-mêmes. Évidemment, la démarche risque de générer sa propre limite. Comment se juger sans se déjuger ? Mais l’exercice est palpitant. Car il pose la question essentielle. « Quel lien peut-on établir entre les rapports de l’IGAS et les décisions publiques. » La décision de l’exécutif, ainsi éclairée, a-t-elle été enrichie, modifiée, stimulée ou transcendée par les travaux de l’IGAS ? Son efficacité en a-t-elle été renforcée ? Autrement dit, le diagnostic était-il le bon ? Les propositions ont-elles réussi par la manière et le ton utilisé, la pertinence du propos à convaincre l’exécutif, voir le pousser à agir ? On verra qu’il s’agit bien souvent d’un long processus.

Une soixantaine de contributions sont publiées sur les politiques de santé mais aussi la cohésion sociale, le travail, l’emploi, la formation, la protection sociale ou encore l’organisation de l’État. Elles sont construites toutes de la même façon, ce qui accroit le plaisir de lecture : le constat, les principaux enseignements de la mission, les suites données et le mot de l’auteur.

En fait, il s’agit là d’une redoutable analyse sur la difficulté des réformes. Car bon nombre de  sujets sont identifiés de longue date mais demeurent ou les solutions appliquées ne sont pas les bonnes. Le chapitre sur l’Ondam que veut réformer le HCAAM est saisissant. La crise sanitaire du Covid-19 a exacerbé ce sentiment. Finalement, ce travail permettra de définir une méthode pour identifier les blocages et les résoudre. Il faut le poursuivre.

*Histoire des politiques sociales. 30 ans d’expertise de l’IGAS. Sous la direction de Dominique Giorgi. 319 pages. PRESSES de l’EHESP

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