Financement du système de soins : Ce qui manque au rapport « AUBERT »

Travail essentiellement technique, bien documenté, astucieux, plutôt modéré et à l’évidence soucieux de son acceptabilité, ce rapport dessine précisément et avec simplicité la typologie des modes de paiement par lesquels les « offreurs de soins » (établissements de santé publics et privés ou professionnels) devraient être rémunérés à l’échéance du plan « Ma santé 2022 ».

Pour commencer, un mot sur son auteur principal ou plutôt de sa trajectoire personnelle, en quatre étapes – de durées sensiblement équivalentes - sur moins de vingt années et au terme d’études brillantes (Polytechnique, ENSAE et EHESS)

  • Pour débuter, l’administration des finances à Bercy puis Ségur
  • Puis, sur les mêmes sujets, les cabinets ministériels de JF Mattei et X Bertrand
  • Avant l’opérationnel à la CNAM-TS, à la direction de la gestion et l’organisation des soins
  • Enfin le passage dans le privé sur les mêmes questions, en France et puis aux Etats-Unis … bref une trajectoire idéale.

Sur le contenu du rapport, les quatre pages de la synthèse accessible sur internet peuvent suffire :

https://mail.google.com/mail/u/0/#inbox/WhctKJVJgqmDsVXjQfVvSkgKLLmRTGqmmkwncMcMClHZhmwnTHXgPvNQKMzbgnMTZzWpwfB?projector=1&messagePartId=0.1

On peut cependant bénéficier de l’excellente infographie (en particulier les figures de la page 8) d’un rapport qui ne compte que 40 feuillets.

Alors que manque-t- il à ce rapport Aubert – qui, certes, pourrait être traité ailleurs – mais qui aurait contribué à sa meilleure audience ?  (notamment en invalidant par avance les commentaires négatifs nuisibles à la bonne marche des choses).

En réalité trois choses et qui touchent à l’humain.

  • Avant tout en partant du constat que ces questions de modes de rémunération impactent au plus intime les personnalités qui abritent tous les  professionnels. On parle surtout ici des professionnels « libéraux » (et en particulier des médecins qui constituent une large majorité de notre corps médical - plus de 110 000 actifs alors que les praticiens hospitaliers - salariés - se comptent sensiblement moins de 40 000).

A l‘évidence les médecins libéraux et les organisations professionnelles qui les représentent restent très attachés au paiement à l’acte. Ce mode de rémunération pratiquement immémorial est consubstantiel de la structuration de l’exercice médical. Bien plus, il a été transcrit dans la loi et les textes réglementaires en 1971, lors de l’institution du système conventionnel, sans être jamais reconsidéré depuis lors (voir l’encadré ci-dessous).

ENCADRE :
C’est en 1927, dans le cadre de la Charte votée par les syndicats médicaux, que sont formalisés les principes d’exercice de la médecine libérale : fondée sur le colloque singulier du malade et de son médecin, qui relève totalement de la sphère privée, elle affirme les principes du libre choix du médecin par le malade, de la liberté de prescription du médecin, de l’entente directe entre malade et médecin en matière d’honoraires, du paiement direct des honoraires par le malade au médecin. Le principe de l’entente directe a été remplacé, en 1971, par le libre choix du lieu d’installation par le médecin.
Ces principes sont aujourd’hui codifiés dans l’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale dans les termes suivants : Dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d’exercice et de l’indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d’installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi 71-525 du 3 juillet 1971.

Dans ces conditions, on doit regretter que ces principes* d’exercice de la médecine libérale n’aient pas été (préalablement ?) retravaillés et le cas échéant actualisés, autant que possible à l’initiative des professionnels eux-mêmes et avec le soutien explicite des pouvoirs publics.

C’est en particulier comme cela que les choses se sont passées dès la fin des années 90 ou au début des années 2000 dans divers pays développés comme l’ Australie ou les Etats Unis, avec pour ces derniers, par exemple, la définition des valeurs du New Professionalism dans une Physician Charter aisément accessible sur internet https://abimfoundation.org/wp-content/uploads/2015/12/Medical-Professionalism-in-the-New-Millenium-A-Physician-Charter.pdf ( avec d’ailleurs la participation d’une représentation fédérative européenne).

  • Ensuite, en actant davantage que la diversification des modes de rémunération  était une conséquence de soins au patient produits - de plus en plus souvent désormais -  par les actions coordonnées  des divers membres d’un groupe de médecins et soignants et non plus le fait de professionnels isolés ou autonomes. Dans un avis en mars 2012, le HCAAM ne disait pas autre chose en indiquant : « L’attention portée à la qualité d’un « parcours » suppose de passer d’une médecine pensée comme une succession d’actes ponctuels et indépendants à une médecine qu’on peut appeler de « parcours ». C’est-à-dire une médecine – entendue plus largement que les actes des seuls médecins – dont l’objectif est d’atteindre, par une pratique plus coopérative entre professionnels et une participation plus active des personnes soignées, à une qualité d’ensemble, et dans la durée, de la prise en charge soignante. »…

Bref, que l’entité à rémunérer pouvait être désormais le groupe (l’équipe) et non plus le professionnel individuel. Une telle évolution peut bénéficier d’une préparation et de quelques explications préalables.

  • Enfin la présentation du rationnel sur lequel repose en réalité les cinq types du paiement combiné proposé.

Tout cela a été très bien analysé, expliqué et porté par des collègues et leaders professionnels notamment nord - américains depuis plusieurs années (et déjà abordé sur ce blog en avril et novembre 2018).

En conservant les termes originaux (la traduction en français est plutôt laborieuse alors que le vocable original tout à fait explicite) il s’agit de passer d’une rémunération fondée sur le HIGH-VOLUME, à une rémunération fondée la HIGH VALUE ; cette HIGH-VALUE étant définie par deux termes, d’une part la mise en œuvre des « bonnes pratiques » (ce qui est tout autre chose que l’application de recos) et d’autre part l’utilité ressentie par les patients ; qui pourrait s’en plaindre ?

Evidemment une telle évolution du rationnel peut susciter les craintes des humains auxquels ce rationnel est supposé s’appliquer. Et là aussi ces craintes auraient pu être préalablement apaisées (tout comme elles pourraient être anticipées en l’exposant aussitôt que possible aux étudiants en formation).

*dont on connait le caractère irritatif ; il n’est que de se souvenir des mouvements liés à l’éventuelle généralisation du tiers payant ou encore à la remise en cause de la liberté d’installation

 

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