Élysée 2022 – LES DÉSERTS MÉDICAUX, MARQUEUR DU PROCHAIN QUINQUENNAT

BrefSanté. Déserts médicaux . Comment en est-on arrivé là ? Pourquoi un tel échec ? Et la situation va continuer de s’aggraver, le nombre de médecins généralistes poursuivant sa baisse. Les mesures prises jusqu’à présent sont inefficaces. Les solutions existent. Les candidats doivent s’engager. Mais en veillant à la crédibilité de ce qu’ils préconiseront. Cela sera un marqueur des ambitions d’efficacité et de crédibilité du prochain quinquennat.

Le diagnostic est bien connu* . Le nombre de médecins généralistes a chuté en dix ans de 5,6% et leur densité par rapport au nombre d’habitants encore plus du fait de l’augmentation de la population, et c’est encore pire si on prend en compte les besoins de santé qui croissent. En revanche, les spécialistes ont augmenté de 6,4% sur la même période. Les uns comme les autres exercent de moins en moins en libéral. Ils sont inégalement répartis sur le territoire et cette inégalité entre régions s’est creusé. Ils sont concentrés dans la moitié sud de la France et pour les spécialistes en Ile-de-France. L’avenir n’est guère plus réjouissant. Les effectifs des généralistes vont diminuer jusqu’à 2026. Globalement, ce n’est qu’en 2030 qu’on retrouvera le niveau actuel.

Incitations financières mal calibrées

Pour lutter contre les déserts médicaux, les pouvoirs publics depuis le début du siècle ont mis en place des incitations financières : majoration des honoraires (mais à condition d’exercer en groupe), rémunération complémentaire pour ceux qui iront aider leurs confrères en zone « désertique », aide à l’installation, prime pour le maintien en zone sous-dense (mais sous condition d’exercice coordonné), garantie de revenu et protection sociale améliorée pour les jeunes, bourses, etc. Mais ces incitations n’ont pas changé la donne car trop limitées ou assorties de conditions qui en ont freiné l’intérêt.

D’autres solutions sont avancées. Augmenter le nombre de médecins (+ 20% d’étudiants en médecine cette année), faire connaitre aux étudiants la diversité de l’exercice par des stages dans les zones délaissées, soutenir les professionnels, améliorer leur cadre de vie et de travail, engager des assistants médicaux pour dégager du temps pour le soin. Mais tout cela prend temps alors qu’il y a urgence. Les Collectivités territoriales ont aussi apporté leur éco avec plus ou moins de bonheur.

Manière forte ou méthode soft

Tous les programmes des candidats à l’élection présidentielle s’intéressent désormais aux déserts médicaux que la population supporte de moins en moins. De chose l’une. Soit c’est la manière forte : obligation aux futurs médecins d’aller exercer en zones sous denses et / ou  restriction de la liberté d’installation. Soit c’est la méthode soft. La première est un leurre. Jamais un gouvernement ne prendra de front le corps médical, ou bien à la marge, par crainte d’un mouvement de protestation qui bloquerait toutes les autres réformes. La seconde est inefficace. Le passé en témoigne.

Alors, que faire ? Le levier financier n’est peut-être pas le plus efficace comme le souligne un récent rapport** de la Drees qui tire « les leçons de la littérature internationale. » mais c’est le plus rapide s’il est bien dimensionné. S’inspirer du Québec est la solution. Augmenter de 30% des rémunérations là où on manque de médecins, leur assurer une formation, etc. Tout en renforçant la télémédecine.

Contrer les déserts médicaux relève de mesures immédiates et de long terme. Il faut allier les deux. Mais on attend, aujourd’hui, les responsables politiques avant tout sur les premières. Où ils doivent être crédibles.

*Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutiques ? Constat et projections démographiques. Les Dossiers de la Drees. N° 76 . Mars 2021

**Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques – Les leçons de la littérature internationale. Les Dossiers de la Drees. N°89 . Décembre 2021

Élysée 2022 – RETOUR A L’ÉQUILIBRE DE L’ASSURANCE MALADIE, OUI MAIS AVEC DE NOUVELLES RECETTES

BrefSanté. 21 Janvier 2022. Les besoins de santé sont tellement importants que l’opportunité et la volonté d’un retour à l’équilibre des comptes se posent. Est-ce bien raisonnable ? Est-ce acceptable tant aux yeux de l’Opinion publique que pour les soignants. N’est-ce pas justement la cause de la crise d’hôpital. Cette question risque d’être éludée au cours de la campagne, car elle fait peur. Elle est  pourtant essentielle si l’on veut renforcer le système de santé

Pour le Haut Conseil du financement de la protection sociale, (HCFiPS) qui vient de rendre son rapport* au Premier Ministre la réponse est nette, précise et consensuelle, au sein de ses membres : partenaires sociaux, administratifs et experts. Oui il faut un retour à l’équilibre des comptes sociaux et en particulier de ceux de l’Assurance maladie, qui sont les plus dégradés. Il s’agit de « réaffirmer l’objectif d’équilibre comme cible du pilotage financier » tout en « assurant une meilleure cohérence entre les choix financiers, sanitaires et sociaux. » De nouveaux leviers doivent être actionnés. Tout d’abord renforcer la prévention individuelle et l’anticipation des risques collectifs. Ensuite favoriser une plus grande efficience du système de santé par une meilleure coordination des acteurs.

Quelles nouvelles recettes

Mais cela ne suffira pas. De nouvelles recettes doivent être dégagées, est-il tout aussi précisément avancé.

Car la croissance économique ne suffira pas à résorber la dette et financer les besoins actuels. La « maitrise indispensable des dépenses ne saurait suffire à ramener seule l’Assurance maladie à l’équilibre. »

Car les leviers classiques de régulation (rémunération des soignants et produits de santé) ne peuvent plus être mobilisés.

Car le vieillissement de la population s’accélère. Les 75-84 ans vont augmenter de 50% en seulement dix ans, de 2020 à 2030 et à partir de 2030 les plus 85 ans augmenteront de façon « massive ».

Où trouver l’argent ? La piste de la Cades avec ses 17 milliards annuels pour rembourser la dette et maintenant financer (un peu) la 5 ème branche Autonomie est privilégiée. La moitié – soit 8 à 9 Md€ d’euros - pourrait être affectée à la gestion des comptes courants avance le Président du l’HCFiPS, Dominique Libault, à titre personnel. Pour alléger la dette qui continue de s’accroitre, qui pourrait atteindre  plus de 60 Md€ et qui pompe dans la Cades, le Haut Conseil propose de distinguer la dette non Covid et la dette Covid, cette dernière étant traitée à part, comme celle de l’État par exemple en ne remboursant pour l’instant que les intérêts. Et le Haut Conseil tord le cou à l’argument des prélèvements obligatoires si hauts en France qu’il ne faudrait surtout pas y toucher. C’est plus complexe. Il y a des marges – certes limitées mais réelles - d’action.

Cohésion sociale et action politique

Cette clarification du financement du système de santé est essentielle dans le but de bâtir  une organisation robuste et sur le long terme. La soutenabilité de la Sécurité sociale n’est pas que financière, elle est aussi de facto démocratique. Un pilier de la Cohésion sociale. Le cœur de l’action politique.

*Pour des finances sociales soutenables, adaptées aux nouveaux défis. Haut Conseil du financement de la Protection sociale. Janvier 2022

Élysée 2022 – COMMENT CONCILIER SANTÉ ET LIBERTÉS

BrefSanté. 17 décembre 2021. C’est une question majeure qui se posera de plus en plus aux politiques. La pandémie Covid a remis brutalement sur le devant de la scène un thème ancien en santé publique. La santé peut-elle justifier une atteinte de plus en plus prégnante aux libertés ?

Aurait-on imaginé avant mars 2020 qu’une Loi autorise le Premier ministre, en cas d’urgence sanitaire, à restreindre ou interdire la circulation des personnes et des véhicules, à interdire de sortir du domicile en dehors des déplacements strictement indispensables aux besoins familiaux ou de santé, à ordonner la quarantaine, le placement et de maintien en isolement, la fermeture des établissements recevant du public, à limiter les rassemblements sur la voie publique et les réunions, à réquisitionner les biens et services ou les personnes, s’interrogent in fine Dominique Polton et Jean-Philippe Vinquant dans un récent, passionnant et indispensable ouvrage*. Serions-nous devenus, de fait, « une société du risque zéro qui serait prête à ne plus vivre pour ne pas mourir ? »

Certes, les obligations et interdictions se sont multipliées au cours du temps et le Code de santé publique en collectionne un grand nombre. La tendance est forte. La prévention dont on déplore l’insuffisance en France risque d’en rajouter une couche. Jusqu’à l’excès ? Une réflexion s’impose pour éviter que la corde ne se rompe. Pire, si l’on peut dire, désormais il s’agit de renoncer pour les bien-portants à des libertés pour préserver la santé des autres … parfois très âgés. Liberté individuelle et protection collective !

L’histoire des restrictions est édifiante et mouvementée. Elle remonte au XIVème siècle avec la peste noire et n’a fait que s’amplifier, toujours avec de bonnes intentions mais très rapidement avec de fortes réticences qui couteront chères à la France notamment pendant la Guerre de 1870 au cours de laquelle la variole fera près de 80 fois plus de morts aux armées de ce côté-ci, racontent par le menu les auteurs.

Les questions discutées sont concrètes. La prévention des conduites à risque menace-elle les libertés ? Le Nudge et le markéting social permettront-ils de concilier liberté et santé ? Quelle liberté pour les malades et les personnes vulnérables ou fragiles ?

Document essentiel, facile d’accès qui permettra de nourrir le débat appelé à être « public, ouvert et éclairé pour trouver un compromis conforme aux aspirations de la société entre les libertés individuelles et les enjeux pour la collectivité. »

A offrir pour les fêtes de fin d’année pour nourrir et élever le débat et par pur plaisir

*Santé et libertés : Faut-il choisir ? Dominique Polton. Jean-Philippe Vinquant. Doc’ en poche. Place au débat. La Documentation Française. 165 pages

Élysée 2022 – PREVENTION EN SANTÉ : SORTIR ENFIN DE L’INERTIE

BrefSanté. 10 décembre 2021. Vaut mieux prévenir que guérir. Tout le monde est d’accord. Mais en France, la prévention reste le parent pauvre et s’appauvrit encore en dépit des plans et des stratégies régulièrement proposés. La Cour des comptes y consacre à nouveau un rapport qui impressionne. Le constat est sévère. Les propositions nombreuses. Mais le déclic se fera-t-il cette fois-ci ? On peut en douter à moins que la campagne ne contraigne les candidats à s’engager fermement sur un pilotage clair et lisible, cohérent et coordonné, global et de proximité.

Pour la Cour des comptes, les résultats en termes de prévention en France sont médiocres malgré un effort financier important. Dont la gestion est « foisonnante » et fragmentée ce qui ne permet ni efficacité ni réduction des inégalités sociales et territoriales.

Un peu plus positive, la Cour reconnait que la stratégie de prévention récente est plus volontaire et lisible mais c’est pour mieux l’étriller et souligner l’inefficacité par défaut de pilotage et de mise en œuvre. En outre, sans relai régional et territorial.

Les propositions sont logiques. Agir sur les facteurs de risque, inclure la prévention dans les pratiques professionnelles et utiliser le numérique et surtout les données de santé pour faire évoluer la pratique des politiques de prévention.

Ce rapport est précieux car il rappelle, détaille et met en perspective les leviers pour que la prévention soit enfin efficace en France. Il ne cache pas pour autant les freins qui sont nombreux et bien ancrés : les hésitations politiques, un mode d’exercice professionnel peu favorable, les soi-disant atteintes à la liberté, etc.  Rien n’est donc gagné !

Le Covid et l’Élection présidentielle peuvent être une opportunité. Le Think Tank Économie Santé a choisi la Prevention comme thème de l’année. Il proposera en mars prochain une Reco qui sera très opérationnelle.

La Politique de prévention. Les enseignements tirés de l’analyse de trois grandes pathologies. La Cour des comptes. Novembre 2021 rendu public en décembre 2021

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