COVID-19. LES SOINS PRIMAIRES ONT-ILS ENCORE UN AVENIR EN FRANCE ?

BrefSanté 21-20 . Mal nommés, mal compris et mal acceptés, les soins primaires ont frayé leur chemin en France depuis une vingtaine d’années, avec en particulier la création du « médecin traitant » en 2004. Dans un petit opuscule passionnant et érudit, l’histoire de ce mouvement et ses enjeux sont  analysés dans toute leur complexité. Comment un tel schéma en théorie structurant a impacté la pratique médicale ? Correspond-il toujours aux besoins de santé à l’heure du Covid ?

Les soins primaires ont pour fonction de garantir l’accès aux soins selon ses besoins en associant globalité, continuité et coordination avec les autres secteurs, secondaires et tertiaires. « Primaires » a pu être perçu comme un peu dévalorisant, si bien qu’est préférée bien souvent la notion de « soins de proximité ». Ou encore de « premier recours », dans la loi de 2009. Pour revenir aux « équipes de soins primaires » dans celle de 2016. Les « soins de proximité » apparaissent dans la loi de 2019. Cette valse-hésitation sémantique trahit en fait les difficultés d’organisation, de régulation et de gouvernance. Et l’importance d’associer différentes professions de santé dont les hospitaliers, les usagers et les élus locaux. Jusqu’à la création des collectifs de professionnels de santé de ville sur un territoire (CPTS*) englobant – enfin - la prévention, l’anticipation et les besoins de santé insuffisamment traités au sein de la population d’un territoire donné.

Les soins primaires ont un avenir s’ils se réinventent en se décloisonnant avec les autres acteurs et en passant du soin à la santé. Est-ce la fin du modèle libéral individuel, s’interrogent les auteurs. Le Président de la République a déjà répondu par la positive en septembre 2018.

*Communauté professionnelle territoriale de santé

Les soins primaires en question(s). Yann Bourgueil, Aline Ramond-Roquin, François-Xavier Schweyer. Hygée Éditions

14 mai. COVID-19. APRES LE VIRAGE AMBULATOIRE, LE VIRAGE DOMICILIAIRE : ATTENTION DANGER

BrefSanté 21-19 . Bien négocier le virage ! La métaphore est-elle bien opportune ? C’est ce que prône l’exécutif quant à l’autonomie des personnes âgées : privilégier le domicile. L’expérience d’un autre virage, celui de l’ambulatoire appelle à la vigilance.

Les personnes qui gagnent en âge veulent rester chez elle pour la très grande majorité. La consultation « Comment améliorer la place des personnes âgées dans notre société ? » vient une nouvelle fois de le démontrer. L’encouragement du bien vieillir « chez soi » pour les aînés, avec des domiciles et services adaptés, des EHPAD rénovés et ouverts sur l’extérieur ainsi que de nouvelles formes d’habitat, est plébiscité par les citoyens. La crise du Covid-19 a accentué encore la prise de conscience. La création de la 5 ème branche « autonomie » de la Sécu en août dernier est une réponse décisive. Mais on attend toujours une nouvelle loi pour définir en particulier le financement de cette nouvelle protection. La CNSA, en charge de cette 5 ème branche, propose de lui consacrer 0,28 point de CSG, donc un nouvel impôt.

Auditionnée par le Sénat le 12 mai, la Ministre de l’Autonomie – Brigitte Bourguignon - a peu ou prou confirmé ses propos tenus dans les Echos du 10 mai : « Les crédits votés et le virage domiciliaire vont permettre de réduire le coût de la réforme à 3 Md€ par an », au lieu de 10 Md€ en 2030 selon le rapport Libault. Il ne s’agit donc pas seulement d’une réforme technique mais d’une adaptation sociétale – souhaitée par les français - qui implique un changement culturel, comme le souligne la Ministre à juste raison.

Et c’est là qu’avec les difficultés, les retards et les ratés du virage ambulatoire, depuis une dizaine d’années, pour favoriser les soins de proximité « en ville » et réduire ceux en établissements, on voit la limite du projet. Car une évolution sociétale et culturelle, cela prend du temps et cela nécessite des financements importants. Le danger est que ne soient pas pris à leur juste mesure les importants efforts nécessaires à cette transformation.

7 mai. COVID-19. AVANT TRANSFORMATION, L’IGAS S’AUTO-CRITIQUE

BrefSanté 21-18. La situation n’est pas banale. Alors que l’IGAS est appelée à disparaitre ou à tout le moins se transformer, elle publie l’analyse de 30 ans de travaux*, à la manière d’une autocritique. Exercice de style aussi étonnant que passionnant.

Des inspecteurs anciens et actuels de l’Inspection Générale des Affaires sociales se livrent à un regard vers le passé pour en tirer tous les enseignements. Les Inspecteurs se placent sous la critique d’eux-mêmes. Évidemment, la démarche risque de générer sa propre limite. Comment se juger sans se déjuger ? Mais l’exercice est palpitant. Car il pose la question essentielle. « Quel lien peut-on établir entre les rapports de l’IGAS et les décisions publiques. » La décision de l’exécutif, ainsi éclairée, a-t-elle été enrichie, modifiée, stimulée ou transcendée par les travaux de l’IGAS ? Son efficacité en a-t-elle été renforcée ? Autrement dit, le diagnostic était-il le bon ? Les propositions ont-elles réussi par la manière et le ton utilisé, la pertinence du propos à convaincre l’exécutif, voir le pousser à agir ? On verra qu’il s’agit bien souvent d’un long processus.

Une soixantaine de contributions sont publiées sur les politiques de santé mais aussi la cohésion sociale, le travail, l’emploi, la formation, la protection sociale ou encore l’organisation de l’État. Elles sont construites toutes de la même façon, ce qui accroit le plaisir de lecture : le constat, les principaux enseignements de la mission, les suites données et le mot de l’auteur.

En fait, il s’agit là d’une redoutable analyse sur la difficulté des réformes. Car bon nombre de  sujets sont identifiés de longue date mais demeurent ou les solutions appliquées ne sont pas les bonnes. Le chapitre sur l’Ondam que veut réformer le HCAAM est saisissant. La crise sanitaire du Covid-19 a exacerbé ce sentiment. Finalement, ce travail permettra de définir une méthode pour identifier les blocages et les résoudre. Il faut le poursuivre.

*Histoire des politiques sociales. 30 ans d’expertise de l’IGAS. Sous la direction de Dominique Giorgi. 319 pages. PRESSES de l’EHESP

30 avril. COVID-19. Le DMP RENAITRA-T-IL DANS « MON ESPACE SANTÉ »

BrefSanté 21-17 . Le Dossier médical partagé (DMP) renaitra-t-il de ses cendres, certes flamboyantes avec ses 10 millions ouverts mais guère enrichis au-delà des données de remboursement ? C’est l’ambition, en changeant complétement la donne, de l’Espace numérique de santé devenu « Mon espace Santé ». Un Tour de France numérique d’information va partir dès Mai.

« C’est justement la condition de succès du DMP dans la durée » veut croire Thomas Fatome, Directeur général de l’Assurance maladie, en charge de son déploiement. « On joue gros » surenchérit Dominique Pon, responsable ministériel au numérique en santé qui déroule la feuille de route du numérique en santé depuis deux ans.

Les atouts sont nombreux. « Mon espace Santé » disposera, en plus du DMP, d’une messagerie sécurisée entre les professionnels et les usagers qui pourront aussi remplir leur dossier et utiliser un agenda avec des rappels (vaccins, examens, dépistage, etc.). Un catalogue d’applications numériques en santé référencées sera en outre disponible. Et surtout, « Mon espace Santé » sera ouvert automatiquement. Á partir de janvier 2022, 69 millions de notifications seront envoyées et en l’absence de refus, le service sera ipso facto connecté.

La période est propice. Le numérique en santé avec la crise sanitaire, au-delà de la télémédecine, a conquis de nombreux esprits et facilité moultes pratiques. L’opérateur a le vent en poupe. L’image* de la Sécurité Sociale appréhendée pour 92% des Français via l’Assurance maladie a fait un bon en termes « d’adaptabilité aux évolutions de la société, de proximité et d’accessibilité. » Un gage de confiance face aux GAFA.

Les freins existent aussi, en particulier l’appropriation par les professionnels de santé sans lesquels bien sûr tout sera vain. A chacun d’exercer sa responsabilité ! Ce point mérite assurément un approfondissement. Car l’enjeu est immense, rien de moins que l’entrée pour tous dans l’ère du numérique en santé.

*Baromètre « Les Français et la Sécurité sociale ». Sondage Institut Harris Interactive réalisé pour l’UCANSS du 14 au 21 décembre 2020

23 avril. COVID-19. 2030, L’ANNÉE DE TOUS LES DANGERS

BrefSanté 21-16. La densité des médecins en France va diminuer jusqu’aux alentours de 2030. Date à laquelle les babyboomers de l’après-guerre vont entrer en nombre dans une phase de leur vie plus fragile. L’effet de ciseau risque d’être redoutable.

La Drees* vient de publier ses projections qui ne sont pas des prévisions mais une hypothèse, à législation et comportements constants. Si l’on tient compte de l’augmentation de la population et de la hausse de la demande de soins liée au vieillissement, la densité médicale diminuerait de 5% jusqu’à 2028 pour ne revenir à son niveau d’aujourd’hui qu’en 2035 et ensuite fortement progresser : +23% en 2050 par rapport à 2021. Si le nombre d’étudiants en médecine était augmenté de 20% dès à présent, le creux démographique serait comblé trois ans plus tôt mais en 2050 le sursaut serait de 37%. Ce décrochage est nettement plus marqué pour les médecins généralistes qui ont déjà vu leur nombre se réduire de 5,6% depuis 2012 (+6,4% pour les spécialistes).

L’enjeu est donc d’accélérer aujourd’hui et de freiner demain, de combler la pénurie annoncée sans créer une pléthore après. Comment surtout augmenter l’offre de soins en médecine générale ? Dont le rôle est essentiel pour la prévention, le repérage, le dépistage et la prise en charge des fragilités qui conduiront à des pathologies chroniques et entraveront l’espérance de vie en bonne santé. Comment rendre le métier de ces praticiens plus attractif alors que la rémunération des autres spécialistes est en moyenne plus élevée de 50% ?

D’autres pistes de solution doivent être activées avec plus de vigueur. En particulier les assistants médicaux, encouragées par l’Assurance maladie, pour redonner du temps médical aux praticiens, mais dont le nombre n’est encore que de 1814. Et surtout les coopérations entre professionnels de santé (on ne parle plus de délégation de tâches) qui doivent être stimulées. La crise sanitaire a suscité des vocations chez les pharmaciens, les infirmiers, les psychologues, etc.

En 2030, si une forte grippe sévit ou une Covid-30 surgit, on risque de se trouver fort démuni !

*Les Dossiers de la Drees. N 76 Mars 2021. Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutique ? Constat et projections démographiques. Marie Anguis, Maxime Bergeat, Jacques Pisarik, Noémie Vergier, Hélène Chaput.

16 avril. COVID-19. NAUFRAGE ÉCONOMIQUE OU DÉSASTRE SANITAIRE

BrefSanté 21-15 . La crise sanitaire Covid-19 a exacerbé les liens entre santé et économie, individu et collectif, liberté et contrainte, autonomie et contrôle, plaçant désormais le politique à sa bonne place, c’est à dire au centre. La pandémie actuelle aura eu le mérite de susciter et de poser les bonnes questions. Il s’agit maintenant de trouver les bonnes réponses pour refonder le système de santé.

A l’extrême, se sont opposés, de par le monde, un Darwinisme ou laisser-faire libéral assumé (que les plus forts et les plus prudents survivent) et des formes de dictature sanitaire (mise en quarantaine des libertés individuelles). Ces choix, à un degré moindre, existent dans l’essence même et dans la régulation du système de santé, mais implicitement. Aujourd’hui l’enjeu, c’est d’ouvrir la boite de Pandore trop longtemps étouffée et de remettre dans le débat public les questions bien connues mais laissées par facilité sous le boisseau. Quels sont nos objectifs de santé ? Prévenir ou guérir ? Subir ou anticiper ? Enrôler ou responsabiliser ? Augmenter l’espérance de vie en bonne santé ou la longévité à tout prix ? Bref, quels sont les besoins de santé prioritaires ?

Et cela, tout en sachant que les lois du marché sont faussées pour la santé. Que la santé est un concept flou pour un droit fondamental. Que le progrès médical génère des inégalités sociales de santé. Que la santé est un « bien » individuel et collectif bien particulier. Que les dépenses sociales sont un coût pesant sur la compétitivité ou bien un investissement garantissant la prospérité économique ? Qu’au sein des acteurs, rivalités et antagonismes pèsent sur le système de santé. Que quantifier un besoin est difficile mais possible.

Pour sortir par le haut, qu’une seule méthode : expliciter et partager les données du débat et faire des choix.

C’est à cet exercice salutaire que se livrent Félix faucon et Yannick Le Guillou sous prétexte d’un ouvrage* d’économie politique de la santé aussi érudit que passionnant.

*Introduction à L’ÉCONOMIE POLITIQUE DE LA SANTÉ. Félix Faucon & Yannick Le Guillou. Ellipses

9 avril. COVID-19. ANTICIPER POUR NE PAS SUBIR : LES CLÉS DE LA PROSPECTIVE EN SANTÉ

BrefSanté 21-14 . La prospective en santé, aussi étonnant que cela puisse paraitre, n’existe pas en tant que telle en France. Il n’y a ni réflexion ni organisation globales de l’avenir de la santé dans l’Hexagone. Il n’y a pas de vision prospective des risques ou des ruptures, opportunitéset sauts technologiques.

La prospective en santé – qui ne se limite pas au risque infectieux et à la prochaine pandémie parait-il inéluctable - est éparpillée en de nombreux endroits, sans consolidation, sans synthèse, sans débat démocratique et surtout sans articulation avec la décision politique et administrative et sans mobilisation des professionnels et des acteurs de santé.

Ce qui est encore plus préoccupant, c’est que malgré la crise actuelle la prospective en santé n’est toujours pas envisagée de manière holistique. Lorsqu’elle est suggérée, elle est limitée à une prochaine pandémie ou à une éventuelle crise sanitaire à venir.

Le Think Tank Économie Santé dans sa recommandation 2021 qui vient de paraitre s’est attelé, après une description de l’existant, à décrire une organisation pour la prospective en santé et surtout la manière de l’articuler avec la prise de décision des pouvoirs publics, en associant les citoyens, les usagers, les professionnels et les acteurs de santé.

Il propose de regrouper et compléter les informations et données de santé utiles à la prospective, l’élaboration d’un « livre blanc » régulièrement actualisé et coordonné par le Haut-Commissariat au plan. Celui-ci pourra ainsi établir un plan reposant sur l’agilité et la réactivité à l’intention des pouvoirs publics. La représentation nationale – l’Assemblée nationale et le Sénat – étant le garant de la bonne exécution de ce travail.

2 avril. COVID-19. LES INEGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ, ÉLEVÉES EN FRANCE ET AGGRAVÉES PAR LA CRISE, MÉRITENT UN TRAITEMENT DE CHOC

BrefSanté 21-13. C’est assez désespérant. Les inégalités sociales de santé, déjà à un haut niveau en France, se voient aggravées par la crise sanitaire.

On le sait, les cadres vivent plus vieux que les ouvriers et ces derniers subissent une double peine. Ceux qui ont les plus faibles revenus vivent moins longtemps et en moins bonne santé.

L’épidémie de coronavirus a accentué le poids des inégalités sociales. Le virus a circulé davantage dans les zones défavorisées qui ont été frappées par une surmortalité par rapport à la moyenne nationale.

Un numéro spécial, riche et passionnant de la Revue ADSP* alerte une nouvelle fois et propose quelques pistes. L’exemple du tabac (75 000 décès chaque année) est intéressant. En 2000, le tabagisme quotidien est de l’ordre de 30% quel que soit le revenu (mais beaucoup plus élevé, 41%, chez les chômeurs et les étudiants). Dans les années suivantes, il croit fortement dans la population ayant le revenu le plus bas tandis qu’il diminue dans celle au revenu le plus élevé. Jusqu’à 2016. Année où se produit une rupture franche avec une baisse chez tous mais plus forte chez les plus bas revenus, avec ainsi une réduction des écarts. Il est donc possible d’obtenir des résultats par des politiques appropriées.

Certes, réduire les inégalités nécessite d’agir sur les déterminants sociaux de santé (éducation, précarité, logement, environnement, etc.) mais, insiste la revue, les soins de proximité peuvent aussi y participer, à condition d’être aidés. Et surtout : « allez vers » les plus vulnérables.

La revue exhorte à sortir du débat d’experts. Pas sûr qu’elle y parvienne. La problématique est complexe. Les auteurs appellent à mieux mesurer ces inégalités, à développer la recherche et à prendre en compte effectivement la santé dans toutes les politiques. La crise constitue une opportunité pour porter ce sujet dans le débat public et lui prescrire un traitement de choc. Encore un petit effort !

*ADSP (Actualité et dossier en santé publique) mars 2021. Numéro 113. Les inégalités sociales de santé : vingt ans d’évolution. Les impacts de la crise sanitaires sur les actions de prévention et promotion de la santé

26 mars. COVID-19. DES LITS DE RÉA OU DAVANTAGE DE PRÉVENTION

BrefSanté 21-12. Aujourd’hui, il faut augmenter le nombre de lits de réanimation pour faire face à la 3 ème vague Covid. Et ceci d’autant plus que, comme le fait remarquer la Cour des comptes*, ceux-ci « ont conditionné, non seulement le fonctionnement des systèmes de santé, mais aussi la vie économique et la vie sociale dans leur ensemble, et même les libertés publiques ». Et aussi parce que les déprogrammations des soins non urgents dès le 12 mars 2020 auront des conséquences délétères pour la santé.

Mais demain ? Faut-il sanctuariser en grand nombre les lits de réa, forcément au détriment d’autres besoins. Faut-il comme le préconise la Cour* les augmenter en fonction du vieillissement de la population, ce qui n’a pas été le cas dans le passé. Entre 2013 et 2019 les lits de réa ont progressé de 0,17 %, soit dix fois moins que les effectifs de personnes âgées (+ 1,7 % par an), qui constituent pourtant près des deux tiers des malades hospitalisés en réanimation.

Ne faudrait-il pas plutôt carrément changer de paradigme et affirmer avec Franck Chauvin, Président du HCSP** que pour alléger la pression en réa comme dans l’ensemble du système de soins, il faut diminuer le nombre de malades. Cela a l’air d’une lapalissade mais c’est essentiel. En Suède, grâce à une politique volontariste, l’espérance de vie en bonne santé à 65 ans (15,5 ans) est supérieure de cinq ans à celle de la France (10,6 ans). La part de l’espérance de vie à 65 ans en bonne santé atteint 78% en Suède contre 46% dans l’hexagone. Le repérage systématique et organisé des fragilités chez les plus de 75 ans est en particulier une source majeure d’allègement des contraintes.

C’est possible. Á une condition. La Prévention et la capacité d’augmenter rapidement les lits de réa avec les soignants mobilisables imposent une augmentation notable des ressources pour la santé. Ce qui implique comme le suggère Dominique Libault, Président du HCFiPS***, de traiter la dette Covid de la Sécu (75 Md€) comme la dette Covid de l’État (140 Md€), c’est-à-dire sur le très long terme, pour consacrer tout ou partie des recettes de la CADES (18 Md€ par an) à la santé.

*La Cour des comptes. Rapport public annuel. Tome 1 page 149 à 174 : « Réanimation et soins critiques en général : un modèle à repenser après la crise. »

**Haut Conseil de santé publique. ***Haut Conseil du financement de la protection sociale

19 mars. COVID-19. COMMENT ANTICIPER LES PROCHAINS DEFICITS DE LA SÉCU, 38,6 Md€ EN 2020

BrefSanté 21-11. Le déficit de la Sécu, en 2020, est le plus élevé jamais enregistré : 38,6 Md€ contre 1,9 Md€ en 2019. En 2010, avec la crise financière il n’avait été « que » de 28 Md€. Il s’élève à 30,4 Md€ pour l’Assurance maladie (1,5 Md€ en 2019). La dette qui en résulte sera remboursée par la Cades*, comme c’est le cas depuis la création de celle-ci en 1996 pour une durée de 13 ans (jusqu’à 2009) et dont le terme a été à plusieurs reprises repoussé, encore l’an dernier de 2024 à 2033. Ce ne sont donc pas les générations futures qui payeront mais les cotisants et taxés de ces temps-ci.

Mais cette structure de financement doit urgemment et impérativement être repensée, car bancale, opaque et déresponsabilisante pour tous. Elle date de 25 ans et du plan Juppé. De fait, la Cades qui rapporte quelque quinze milliards d’euros nets par an que beaucoup espéraient pouvoir utiliser à partir de 2024 pour la dépendance sert de soupapes de sécurité au système de santé. Elle fait de facto partie intégrante de l’équilibre des comptes sur le long terme. Après avoir apuré par l’État la dette liée au Covid, il serait plus judicieux de l’intégrer dans la logique globale du financement dans la durée et de cesser de vouloir à tout prix (et quel prix !)  éviter les déficits par des plans de rigueur dont on a vu les effets  néfastes, en particulier à l’hôpital.

Pour faire face aux crises sanitaires ou économiques mais aussi à la modernisation du système de santé il faut sortir des à-coups et refonder le financement du système de santé en partant des besoins et en s’appuyant sur un financement global moins lié aux aléas de l’économie par une part de CSG (universelle) qui doit continuer de croitre par rapport aux cotisations sociales (56% des recettes de la Sécu en 2019, 82% en 1981).

La réforme de l’Ondam est promise pour l’été, il faut en élargir le champ et la profondeur

*Cades : Caisse d’amortissement de la dette sociale

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