COVID-19 : LE RENOUVEAU DU PARCOURS DE SOINS EN JEU

BrefSanté 21-08 . Le COVID-19 avec son cortège de drames, de douleurs et de remises en cause peut aussi être l’occasion d’améliorer l’organisation de la santé en France, en se focalisant sur le fameux  parcours de soins.

Aux yeux des Français, la coordination des soins et la coopération entre professionnels, le parcours simple et gradué, les aides et appuis en cas de situations complexes sont  vraiment le parent pauvre du système de santé, comme vient de le confirmer un récent sondage BVA pour les « Contrepoints de la santé » . Quatre Français sur dix déplorent un manque de coordination entre professionnels de santé. Et plus précisément, parmi la moitié des Français qui ont eu un souci de santé nécessitant de consulter plusieurs professionnels de santé plus d’un quart ont eu des difficultés pour organiser leur  parcours de soins.

L’essor massif et sûrement persistant du numérique en santé est une avancée majeure. Bien sûr avec la téléconsultation mais aussi dans bien d’autres usages, comme le suivi à distance et le partage d’informations entre professionnels. Le numérique qui va bénéficier de 2 Md€ d’investissements dans le cadre du Ségur de la santé bénéficie aujourd’hui d’un environnement favorable. Pendant la crise sanitaire, les  barrières et murs sont tombés entre la ville et l’hôpital, le public et le privé, les professionnels et les institutions, en particulier les Agences régionales de santé. C’est une opportunité sans précédent pour un usage plus rationnel et plus pertinent du système de santé dans le but d’accroitre la prévention et le juste soin au bon endroit. Ce n’est pas rien.

19 février - Le COVID-19 AURA-T-IL RAISON DU FINANCEMENT BANCAL DE LA SÉCU

BrefSanté 21-07. On le sait, le plongeon des comptes de la Sécu est sans commune mesure avec ceux observés lors des récentes crises en 1993 et 2009. 50 Md€ pour de déficit pour la Sécu dont 34 pour l’Assurance maladie  vient de rappeler le HCFIPS* qui s’interroge sur la gestion de la dette passée et la trajectoire des comptes courant à venir dans un rapport édifiant. Les ressources de la protection sociale, c’est plus de 820 Md€.

Certes, la situation est exceptionnelle. C’est un révélateur. Le retour au quasi équilibre des comptes de l’assurance maladie en 2019 s’est fait à marche forcée, sans réformes de structure. Il a déstabilisé le système de santé et suscité inquiétude, souffrance et colère, dans le monde hospitalier. Les économies d’un jour sont les dépenses du Ségur de la santé. Et si jamais la Sécu a des excédents, ils sont transférés à l’État, en toute illogisme.

La crise actuelle doit être l’occasion de repenser le financement de la protection sociale. Il résulte d’un empilement complexe de mesures depuis plus d’un siècle et le retour de l’Alsace-Lorraine dans le giron national avec son système Bismarckien reposant sur les cotisations du travail. L’enjeu comme cela a été martelé lors d’un récent débat au Conseil d’État par son Vice-Président, Bruno Lasserre, se décline en trois objectifs. La simplicité et la lisibilité, la solidarité et la soutenabilité. En fait il s’agit de mettre plus de cohérence pour un pilotage plus fin et rationnel et une implication démocratique. Qu’est-ce qui relève de la solidarité et de l’universalité et ainsi de la fiscalité ? Qu’est-ce qui relève de l’assurance et donc des cotisations ? Et par-là même qui gouverne ? Celui qui paye décide ?

Quant à l’Ondam** qui répartit la manne financière, sa refonte engagée pour plus de clarté, de pertinence et de responsabilisation doit être accélérée.

*Haut Conseil du financement de la protection sociale

**Objectif national des dépenses d’assurance maladie

12 février - COVID-19 : LE PARLEMENT PEUT MIEUX FAIRE

BrefSanté 21-06. L’Assemblée nationale et le Sénat déploient une énergie exceptionnelle pour décortiquer, disséquer et analyser la crise sanitaire et ses conséquences et aussi débusquer les manquements et les insuffisances. Les commissions d’enquête spéciales, les commissions des Affaires Sociales, la MECSS* et l’OPECST** auditionnent à tour de bras, convoquent les spécialistes, les professionnels, les institutionnels, les directeurs d’administration centrale des ministères, les Ministres anciens et sûrement futurs. L’actuel Ministre de la Santé a été convoqué 24 fois en un an par les deux Chambres rappelait-il récemment avec malice au Sénat.

Mais ce travail colossal et passionnant ne risque-t-il pas d’être en partie gâché par insuffisance de méthode, de résultats et d’implication des citoyens.

Les parlementaires manquent bien souvent de concision dans leur expression et de précision dans leurs questions et surtout ils n’ont pas habituellement de droit de suite même si le Sénat a instauré la possibilité d’une « réplique » mais à laquelle l’interrogé n’est pas tenu de répondre. Si bien que les propos restent trop souvent vagues.

Les résultats sont décevants car se mêlent analyse rigoureuse et vision politicienne. Séparer le bon grain de l’ivraie donnerait plus de cohérence, même si le débat ne doit pas être bridé.

Enfin, quel dommage que, malgré ces quelques griefs, les citoyens ne soient pas davantage impliqués et  informés de manière synthétique des enjeux discutés et des solutions proposées, ce qui ne pourrait que renforcer la démocratie sanitaire.

*MECSS : Mission d’évaluation et de contrôle des lois des lois de financement de la sécurité sociale

** OPECST : Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques

5 février 21 - COVID-19 : L’AGILITÉ DE l’HOPITAL DE NOUVEAU EN PÉRIL

BrefSanté 21-05. L’hôpital joue une partie serrée en ce moment. S’il a réussi à faire face à la violence de la crise COVID-19 et ses vagues successives, c’est grâce à sa réactivité et surtout à des prises de décision rapides, au plus près des professionnels de terrain et sans surcharge de l’administration, celle-ci jouant même bien souvent un vrai rôle de facilitateur. Chacun, mobilisé sur sa mission, a fait preuve d’une agilité exceptionnelle qui a permis d’apporter la réponse la plus adéquate à chaque malade. Tout l’enjeu aujourd’hui c’est que cette organisation plus souple, plus fluide, plus responsabilisante redonnant du sens aux soignants soit pérennisée.

Après le Ségur de la santé qui a permis une revalorisation de la rémunération des soignants, une proposition de loi en débat en ce moment au Parlement a justement pour mission « d’améliorer le système de santé par la confiance et la simplification. » Mais si l’on en croit le Pr Olivier Claris auteur du  rapport assez consensuel « Gouvernance et simplification hospitalière » remis au Ministre des Solidarités et de la Santé en juin dernier et auditionné au Sénat le 3 février, la proposition de loi est très en deçà de ce vent de « liberté » salutaire.

Cette crise par le choc qu’elle a provoqué et les solutions qu’elle a vues émerger est une occasion rêvée pour atteindre un objectif majeur : celui d’un accès à un parcours de soins simple et gradué en ville et à l’hôpital et donc des soins de qualité et appropriés pour les patients. L’enjeu est capital et mérite surement que le débat se poursuive pour donner vraiment à l’hôpital et à tous ses soignants les moyens d’agir agilement.

29 janvier 21 - COVID-19 & DÉRIVE SÉCU-MUTUELLES

BrefSanté 21-04 . Le COVID-19 va-t-il mettre un coup de frein à la dérive du couple Assurance maladie - Complémentaires santé ? La crise sanitaire sera-t-elle l’occasion devenue nécessité d’une profonde refonte du financement du système de santé ? Pour éviter les énergies perdues, la confusion et le brouillage, les déficits d’efficacité et d’efficience.

Le COVID-19 a accentué une tendance de fond rendant la situation de plus en plus intenable. Par exemple : le remboursement à 100% par la Sécu de la télémédecine ou la surtaxe des complémentaires qui deviennent encore plus des collecteurs d’impôts.

Cette hybridation du financement peut être « une force si elle permet de bénéficier des vertus de chaque système : l’universalité et  la solidarité pour l’assurance obligatoire et l’adaptation aux besoins et la stimulation par la concurrence pour l’assurance complémentaire. » Mais on n’en est plus là déplore le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance maladie (HCAAM), avec moultes exemples, dans un récent « document de travail » rendu opportunément public tout récemment. Ses propositions ont l’avantage de la clarté. Soit corriger les défauts en gardant la structure actuelle. Soit refonder le système avec trois options : un encadrement plus fort, l’intégration de tout ou partie des garanties des Complémentaires  dans la Sécu ou enfin l’ouverture d’une liberté plus grande pour les assureurs complémentaires.

Le statu quo n’est pas envisagé.

22 janvier 21 - COVID-19 : VIES SAUVÉES OU EXISTENCES GACHÉES

BrefSanté 21-03 . Alors qu’un confinement plus ou moins stricte se profile, la petite musique de ceux qui dénoncent ces mesures sanitaires au nom de la liberté s’amplifie. L’intérêt du plus grand nombre - jeunes et actifs – est-il supérieur à celui des plus vulnérables, des plus malades et bien sûr des plus âgés. Cette forme de Darwinisme assumé et de sélection naturelle ne manque pas de surprendre. C’est un principe éthique largement partagé depuis au moins un siècle qui est remis en cause.

Le plus brillant de ces « rénovateurs libéraux », Gaspard Koenig, dans Les Échos du 20 janvier s’interroge : « Pourquoi, et pour qui, nous donnons-nous tant de peine ? » arguant que le « nombre de patients décédés sans comorbidité est de 60* dans parmi les 15-44 ans. » … « On ne sauve jamais de vie, on ne fait que les prolonger. » Que faut-il choisir « des vies prolongées ou des vies gâchées » ou encore « années gagnées sur la mort contre années perdues pour la vie. » Pas fou, il ne tranche pas le débat de manière explicite mais sa préférence ne fait pas de doute « le choix collectif face à cette équation reflète la santé morale d’une société. » dit-il. En effet.

En fait, la question est tout simplement mal posée. Mieux l’exprimer simplifie le débat :  Faut-il laisser mourir les vieux et les plus vulnérables. Qui, comment, où ? Et dans quelles conditions pour ne pas embouteiller les services de réanimation au détriment des « normaux » ? La réponse est évidente.

Concentrons-nous plutôt sur la recherche de mesures de santé publique innovantes et sur la manière de mobiliser, comme par exemple l’auto-confinement ou l’auto-isolement des plus vulnérables, proposée par le Conseil scientifique mais non retenu par les pouvoirs publics.

* non pas sur tous les décès, mais uniquement sur ceux certifiés par voie électronique : 29.000 sur les 68.802 morts à cette date.

15 Janvier 21 - COVID-19 & VACCINATION : LA RUSE COMME MÉTHODE

BrefSanté 21-02 . Involontairement, les pouvoirs publics ont mis dans le mille. « Qu’ils l’auraient voulu, ils n’auraient pas fait mieux. » Face au défi de la vaccination anti-Covid-19, ils ont opté au départ pour la prudence et décidé en toute logique de vacciner les plus vulnérables en collectivité, les personnes âgées en Ehpad. « Qui va piano va sano. » Mais cette voie n’était pas la plus simple, il fallait expliquer, convaincre, composer avec la famille, les référents, etc. Et patatras, le retard en comparaison avec d’autres pays a été sévèrement dénoncé. Si bien que tout le monde a enfourché le cheval de l’indignation et la vaccination est peu ou prou devenue un droit et une exigence. Ceux qui refusaient hier l’exigent maintenant, et ce d’autant plus que le vaccin confirme sa bonne tolérance.

En fait, les pouvoirs publics doivent prendre en compte l’opinion publique, les attaques politiques, la mobilisation (ou non) des professionnels, les propos inconséquents de leaders d’opinion … et les données scientifiques et de santé publique. Devant tant d’injonctions contradictoires, les tête-à-queue sont inévitables. En l’occurrence ce fut une bonne chose. Mais attention à ce que cette nouvelle politique du chiffre pour rattraper le retard ne conduise pas à passer à côté des plus vulnérables.

Finalement en santé publique, prendre à revers ses adversaires et les mettre devant leurs contradictions peut se révéler une bonne méthode.

8 janvier 21 - VIRUS, VACCINATION ET DÉMOCRATIE SANITAIRE

BrefSanté 21-01 . Depuis le début de ce siècle, on aurait pu éviter près de 100 000 morts (5 000 par an) si le taux de vaccination contre la grippe « classique » de la population ciblée avait été avait été de 75% et non pas aux alentours de 50%. Et cela, sans que personne, ou presque, ne s’en émeuve.

Aujourd’hui le retard à l’allumage de la vaccination contre le Covid-19 suscite des prises de positions virulentes et outrées. « La risée du monde » « Une faute gravissime » « Un scandale d’État ». Faut dire que la comparaison est brutale, quelques centaines ici contre quelques millions ailleurs. Et encore on a évité les réactions à la Péronne ou à la Raoult, comme quoi le pire n’est jamais sûr.

La politique et les égo se sont emparés de la santé. Et c’est tant mieux. Même si Roseline Bachelot qui avait été à l’inverse vilipendée pour avoir commandé trop de vaccin en 2009 n’a été « réhabilitée » que dix ans après. C’est une bonne chose car dans ce fatras de critiques paroxystiques se nichaient tout de même quelques bons arguments qui ont fait réagir les pouvoirs publics. Puisse ce débat se poursuive sur les nombreux sujets de santé qui n’ont toujours pas trouvé d’exécution des solutions pourtant bien étayées.

La démocratie est un combat, la démocratie sanitaire aussi.

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