COVID-19. DES LITS DE RÉA OU DAVANTAGE DE PRÉVENTION

BrefSanté 21-12. Aujourd’hui, il faut augmenter le nombre de lits de réanimation pour faire face à la 3 ème vague Covid. Et ceci d’autant plus que, comme le fait remarquer la Cour des comptes*, ceux-ci « ont conditionné, non seulement le fonctionnement des systèmes de santé, mais aussi la vie économique et la vie sociale dans leur ensemble, et même les libertés publiques ». Et aussi parce que les déprogrammations des soins non urgents dès le 12 mars 2020 auront des conséquences délétères pour la santé.

Mais demain ?

Faut-il sanctuariser en grand nombre les lits de réa, forcément au détriment d’autres besoins. Faut-il comme le préconise la Cour* les augmenter en fonction du vieillissement de la population, ce qui n’a pas été le cas dans le passé. Entre 2013 et 2019 les lits de réa ont progressé de 0,17 %, soit dix fois moins que les effectifs de personnes âgées (+ 1,7 % par an), qui constituent pourtant près des deux tiers des malades hospitalisés en réanimation.

Ne faudrait-il pas plutôt carrément changer de paradigme et affirmer avec Franck Chauvin, Président du HCSP** que pour alléger la pression en réa comme dans l’ensemble du système de soins, il faut diminuer le nombre de malades. Cela a l’air d’une lapalissade mais c’est essentiel. En Suède, grâce à une politique volontariste, l’espérance de vie en bonne santé à 65 ans (15,5 ans) est supérieure de cinq ans à celle de la France (10,6 ans). La part de l’espérance de vie à 65 ans en bonne santé atteint 78% en Suède contre 46% dans l’hexagone. Le repérage systématique et organisé des fragilités chez les plus de 75 ans est en particulier une source majeure d’allègement des contraintes.

C’est possible. Á une condition. La Prévention et la capacité d’augmenter rapidement les lits de réa avec les soignants mobilisables imposent une augmentation notable des ressources pour la santé. Ce qui implique comme le suggère Dominique Libault, Président du HCFiPS***, de traiter la dette Covid de la Sécu (75 Md€) comme la dette Covid de l’État (140 Md€), c’est-à-dire sur le très long terme, pour consacrer tout ou partie des recettes de la CADES (18 Md€ par an) à la santé.

*La Cour des comptes. Rapport public annuel. Tome 1 page 149 à 174 : « Réanimation et soins critiques en général : un modèle à repenser après la crise. »

**Haut Conseil de santé publique. ***Haut Conseil du financement de la protection sociale

19 mars. COVID-19. COMMENT ANTICIPER LES PROCHAINS DEFICITS DE LA SÉCU, 38,6 Md€ EN 2020

BrefSanté 21-11. Le déficit de la Sécu, en 2020, est le plus élevé jamais enregistré : 38,6 Md€ contre 1,9 Md€ en 2019. En 2010, avec la crise financière il n’avait été « que » de 28 Md€. Il s’élève à 30,4 Md€ pour l’Assurance maladie (1,5 Md€ en 2019). La dette qui en résulte sera remboursée par la Cades*, comme c’est le cas depuis la création de celle-ci en 1996 pour une durée de 13 ans (jusqu’à 2009) et dont le terme a été à plusieurs reprises repoussé, encore l’an dernier de 2024 à 2033. Ce ne sont donc pas les générations futures qui payeront mais les cotisants et taxés de ces temps-ci.

Mais cette structure de financement doit urgemment et impérativement être repensée, car bancale, opaque et déresponsabilisante pour tous. Elle date de 25 ans et du plan Juppé. De fait, la Cades qui rapporte au minimum quelque quinze milliards d’euros nets par an que beaucoup espéraient pouvoir utiliser à partir de 2024 pour la dépendance sert de soupapes de sécurité au système de santé. Elle fait de facto partie intégrante de l’équilibre des comptes sur le long terme. Après avoir apuré par l’État la dette liée au Covid, il serait plus judicieux de l’intégrer dans la logique globale du financement dans la durée et de cesser de vouloir à tout prix (et quel prix !)  éviter les déficits par des plans de rigueur dont on a vu les effets  néfastes, en particulier à l’hôpital.

Pour faire face aux crises sanitaires ou économiques mais aussi à la modernisation du système de santé il faut sortir des à-coups et refonder le financement du système de santé en partant des besoins et en s’appuyant sur un financement global moins lié aux aléas de l’économie par une part de CSG (universelle) qui doit continuer de croitre par rapport aux cotisations sociales (56% des recettes de la Sécu en 2019, 82% en 1981).

La réforme de l’Ondam est promise pour l’été, il faut en élargir le champ et la profondeur

*Cades : Caisse d’amortissement de la dette sociale

12 mars. COVID-19. SANTÉ MENTALE ET PSYCHIATRIE : UN CHOC S’IMPOSE

BrefSanté 21-10. La côte d’alerte a été submergée par la crise sanitaire. Les digues ont été rompues. Les fragilités de la santé mentale et par là-même de la psychiatrie sont devenues des gouffres. Les déclarations et les intentions se multiplient, de même que les initiatives. Mais cela ne suffit pas, loin de là. Un choc s’impose.

Les professionnels, les associations de patients, le Sénat, l’Assemblée nationale alertent depuis des années. Les rapports s’accumulent. Les pouvoir publics ne sont pas restés cois. La feuille de route d’Agnès Buzyn, en 2018, avait le mérite d’authentifier la gravité de la situation et de proposer toute une série de mesures globalement bien accueillies. Mais cela n’a pas suffi à inverser la tendance.

Aujourd’hui le ministre de la Santé appelle à une « refondation », le Président de la République veut des « Assises de la psychiatrie avant l’été », la Cour des comptes réclame « une graduation des soins, la traçabilité du travail pluridisciplinaire et une obligation de coordination au sein des établissements » et aussi « le remboursement par l’assurance maladie des psychothérapies », le délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie se débat avec les retards de la feuille de route, la nouvelle commission psychiatrie va « traiter les sujets les plus urgents »  indique le ministère … beaucoup d’injonctions et de déclarations, depuis longtemps, mais des résultats qui tardent à venir.

Or les enjeux sont immenses : l’implication et l’information du grand public, la prévention et le repérage précoce, l’accès aux soins, les inégalités sociales et territoriales, le renforcement des CMP et du rôle des médecins généralistes, les équipes mobiles, la réforme de l’isolement-contention insuffisamment accompagnée, la précarité de la recherche, l’adaptation du financement retardé, etc. Le débat le 4 mars à l’Assemblée nationale de la Commission des Affaires sociales avec des professionnels de santé était édifiant.

Ce n’est pas en avançant en ordre dispersé que la santé mentale et les conditions d’exercice de la psychiatrie vont s’améliorer. Il faut un choc, une incarnation, une responsabilisation nouvelle et forte. Un vrai projet présidentiel : la création de l’Institut de la santé mentale et de la psychiatrie, à la manière de l’Inca pour le cancer, car c’est de cela qu’il s’agit, un mal qui mine toute la société.

5 mars. COVID-19 : CE QUE RÉVELE LE DÉPART POUSSIF DE LA VACCINATION EN VILLE

BrefSanté 21-09. Ce n’est pas l’envie qui manquait. Ni la volonté. Mais la vaccination contre le COVID-19 en ville a déçu. Ce n’est sûrement que partie remise, mais à une condition.

Les médecins généralistes avaient la ferme intention de relevé le défi. Eux qui, il y a dix ans, avaient vilipendé l’exécutif pour les avoir écartés de la vaccination contre la grippe A H1N1. Mais partis à 30 000, les troupes se sont vite clairsemées et des doses de vaccin disponibles n’ont pas été utilisées alors qu’on manque de vaccins. Un comble ! Olivier Véran n’a d’ailleurs pas hésité à alerter au cours de la Conférence de presse du jeudi 4 mars : « si les médecins de ville ne récupèrent pas les doses prévues en pharmacie, ces doses seront réaffectées ou utilisées par les pharmaciens dès le 15 mars »

Certes, ce départ raté a de multiples explications, dont celle à l’époque de l’image guère rassurante du vaccin proposé. Mais la plus importante et aussi la plus porteuse d’avenir n’est-elle pas que vacciner une population ciblée en fonction de différents critères dans un temps court, c’est compliqué et que les médecins généralistes ne sont ni préparés et ni aidés. Car il ne s’agit pas de répondre à un besoin de santé individuelle mais en l’occurrence de développer une vision populationnelle et une mission de santé publique qui réclament certes des outils numériques mais aussi et surtout une formation initiale adaptée et ouverte. Là est la condition.

Ceci démontre bien que la révolution des soins primaires en France, celle d’une prise en charge d’une population sur un territoire est en marche mais est encore loin d’être aboutie. La Faculté en porte une forte responsabilité.

26 février. COVID-19 :  LE RENOUVEAU DU PARCOURS DE SOINS EN JEU

BrefSanté 21-08 . Le COVID-19 avec son cortège de drames, de douleurs et de remises en cause peut aussi être l’occasion d’améliorer l’organisation de la santé en France, en se focalisant sur le fameux  parcours de soins.

Aux yeux des Français, la coordination des soins et la coopération entre professionnels, le parcours simple et gradué, les aides et appuis en cas de situations complexes sont  vraiment le parent pauvre du système de santé, comme vient de le confirmer un récent sondage BVA pour les « Contrepoints de la santé ». Quatre Français sur dix déplorent un manque de coordination entre professionnels de santé. Et plus précisément, parmi la moitié des Français qui ont eu un souci de santé nécessitant de consulter plusieurs professionnels de santé plus d’un quart ont eu des difficultés pour organiser leur  parcours de soins.

L’essor massif et sûrement persistant du numérique en santé est une avancée majeure. Bien sûr avec la téléconsultation mais aussi dans bien d’autres usages, comme le suivi à distance et le partage d’informations entre professionnels. Le numérique qui va bénéficier de 2 Md€ d’investissements dans le cadre du Ségur de la santé bénéficie aujourd’hui d’un environnement favorable. Pendant la crise sanitaire, les  barrières et murs sont tombés entre la ville et l’hôpital, le public et le privé, les professionnels et les institutions, en particulier les Agences régionales de santé. C’est une opportunité sans précédent pour un usage plus rationnel et plus pertinent du système de santé dans le but d’accroitre la prévention et le juste soin au bon endroit. Ce n’est pas rien.

19 février. Le COVID-19 AURA-T-IL RAISON DU FINANCEMENT BANCAL DE LA SÉCU

BrefSanté 21-07. On le sait, le plongeon des comptes de la Sécu est sans commune mesure avec ceux observés lors des récentes crises en 1993 et 2009. 50 Md€ pour de déficit pour la Sécu dont 34 pour l’Assurance maladie  vient de rappeler le HCFIPS* qui s’interroge sur la gestion de la dette passée et la trajectoire des comptes courant à venir dans un rapport édifiant. Les ressources de la protection sociale, c’est plus de 820 Md€.

Certes, la situation est exceptionnelle. C’est un révélateur. Le retour au quasi équilibre des comptes de l’assurance maladie en 2019 s’est fait à marche forcée, sans réformes de structure. Il a déstabilisé le système de santé et suscité inquiétude, souffrance et colère, dans le monde hospitalier. Les économies d’un jour sont les dépenses du Ségur de la santé. Et si jamais la Sécu a des excédents, ils sont transférés à l’État, en toute illogisme.

La crise actuelle doit être l’occasion de repenser le financement de la protection sociale. Il résulte d’un empilement complexe de mesures depuis plus d’un siècle et le retour de l’Alsace-Lorraine dans le giron national avec son système Bismarckien reposant sur les cotisations du travail. L’enjeu comme cela a été martelé lors d’un récent débat au Conseil d’État par son Vice-Président, Bruno Lasserre, se décline en trois objectifs. La simplicité et la lisibilité, la solidarité et la soutenabilité. En fait il s’agit de mettre plus de cohérence pour un pilotage plus fin et rationnel et une implication démocratique. Qu’est-ce qui relève de la solidarité et de l’universalité et ainsi de la fiscalité ? Qu’est-ce qui relève de l’assurance et donc des cotisations ? Et par-là même qui gouverne ? Celui qui paye décide ?

Quant à l’Ondam** qui répartit la manne financière, sa refonte engagée pour plus de clarté, de pertinence et de responsabilisation doit être accélérée.

*Haut Conseil du financement de la protection sociale

**Objectif national des dépenses d’assurance maladie

12 février. COVID-19 : LE PARLEMENT PEUT MIEUX FAIRE

BrefSanté 21-06. L’Assemblée nationale et le Sénat déploient une énergie exceptionnelle pour décortiquer, disséquer et analyser la crise sanitaire et ses conséquences et aussi débusquer les manquements et les insuffisances. Les commissions d’enquête spéciales, les commissions des Affaires Sociales, la MECSS* et l’OPECST** auditionnent à tour de bras, convoquent les spécialistes, les professionnels, les institutionnels, les directeurs d’administration centrale des ministères, les Ministres anciens et sûrement futurs. L’actuel Ministre de la Santé a été convoqué 24 fois en un an par les deux Chambres rappelait-il récemment avec malice au Sénat.

Mais ce travail colossal et passionnant ne risque-t-il pas d’être en partie gâché par insuffisance de méthode, de résultats et d’implication des citoyens.

Les parlementaires manquent bien souvent de concision dans leur expression et de précision dans leurs questions et surtout ils n’ont pas habituellement de droit de suite même si le Sénat a instauré la possibilité d’une « réplique » mais à laquelle l’interrogé n’est pas tenu de répondre. Si bien que les propos restent trop souvent vagues.

Les résultats sont décevants car se mêlent analyse rigoureuse et vision politicienne. Séparer le bon grain de l’ivraie donnerait plus de cohérence, même si le débat ne doit pas être bridé.

Enfin, quel dommage que, malgré ces quelques griefs, les citoyens ne soient pas davantage impliqués et  informés de manière synthétique des enjeux discutés et des solutions proposées, ce qui ne pourrait que renforcer la démocratie sanitaire.

*MECSS : Mission d’évaluation et de contrôle des lois des lois de financement de la sécurité sociale

** OPECST : Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques

5 février 21. COVID-19 : L’AGILITÉ DE l’HOPITAL DE NOUVEAU EN PÉRIL

BrefSanté 21-05. L’hôpital joue une partie serrée en ce moment. S’il a réussi à faire face à la violence de la crise COVID-19 et ses vagues successives, c’est grâce à sa réactivité et surtout à des prises de décision rapides, au plus près des professionnels de terrain et sans surcharge de l’administration, celle-ci jouant même bien souvent un vrai rôle de facilitateur. Chacun, mobilisé sur sa mission, a fait preuve d’une agilité exceptionnelle qui a permis d’apporter la réponse la plus adéquate à chaque malade. Tout l’enjeu aujourd’hui c’est que cette organisation plus souple, plus fluide, plus responsabilisante redonnant du sens aux soignants soit pérennisée.

Après le Ségur de la santé qui a permis une revalorisation de la rémunération des soignants, une proposition de loi en débat en ce moment au Parlement a justement pour mission « d’améliorer le système de santé par la confiance et la simplification. » Mais si l’on en croit le Pr Olivier Claris auteur du  rapport assez consensuel « Gouvernance et simplification hospitalière » remis au Ministre des Solidarités et de la Santé en juin dernier et auditionné au Sénat le 3 février, la proposition de loi est très en deçà de ce vent de « liberté » salutaire.

Cette crise par le choc qu’elle a provoqué et les solutions qu’elle a vues émerger est une occasion rêvée pour atteindre un objectif majeur : celui d’un accès à un parcours de soins simple et gradué en ville et à l’hôpital et donc des soins de qualité et appropriés pour les patients. L’enjeu est capital et mérite surement que le débat se poursuive pour donner vraiment à l’hôpital et à tous ses soignants les moyens d’agir agilement.

29 janvier 21. COVID-19 & DÉRIVE SÉCU-MUTUELLES

BrefSanté 21-04 . Le COVID-19 va-t-il mettre un coup de frein à la dérive du couple Assurance maladie - Complémentaires santé ? La crise sanitaire sera-t-elle l’occasion devenue nécessité d’une profonde refonte du financement du système de santé ? Pour éviter les énergies perdues, la confusion et le brouillage, les déficits d’efficacité et d’efficience.

Le COVID-19 a accentué une tendance de fond rendant la situation de plus en plus intenable. Par exemple : le remboursement à 100% par la Sécu de la télémédecine ou la surtaxe des complémentaires qui deviennent encore plus des collecteurs d’impôts.

Cette hybridation du financement peut être « une force si elle permet de bénéficier des vertus de chaque système : l’universalité et  la solidarité pour l’assurance obligatoire et l’adaptation aux besoins et la stimulation par la concurrence pour l’assurance complémentaire. » Mais on n’en est plus là déplore le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance maladie (HCAAM), avec moultes exemples, dans un récent « document de travail » rendu opportunément public tout récemment. Ses propositions ont l’avantage de la clarté. Soit corriger les défauts en gardant la structure actuelle. Soit refonder le système avec trois options : un encadrement plus fort, l’intégration de tout ou partie des garanties des Complémentaires  dans la Sécu ou enfin l’ouverture d’une liberté plus grande pour les assureurs complémentaires.

Le statu quo n’est pas envisagé.

22 janvier 21. COVID-19 : VIES SAUVÉES OU EXISTENCES GACHÉES

BrefSanté 21-03 . Alors qu’un confinement plus ou moins stricte se profile, la petite musique de ceux qui dénoncent ces mesures sanitaires au nom de la liberté s’amplifie. L’intérêt du plus grand nombre - jeunes et actifs – est-il supérieur à celui des plus vulnérables, des plus malades et bien sûr des plus âgés. Cette forme de Darwinisme assumé et de sélection naturelle ne manque pas de surprendre. C’est un principe éthique largement partagé depuis au moins un siècle qui est remis en cause.

Le plus brillant de ces « rénovateurs libéraux », Gaspard Koenig, dans Les Échos du 20 janvier s’interroge : « Pourquoi, et pour qui, nous donnons-nous tant de peine ? » arguant que le « nombre de patients décédés sans comorbidité est de 60* dans parmi les 15-44 ans. » … « On ne sauve jamais de vie, on ne fait que les prolonger. » Que faut-il choisir « des vies prolongées ou des vies gâchées » ou encore « années gagnées sur la mort contre années perdues pour la vie. » Pas fou, il ne tranche pas le débat de manière explicite mais sa préférence ne fait pas de doute « le choix collectif face à cette équation reflète la santé morale d’une société. » dit-il. En effet.

En fait, la question est tout simplement mal posée. Mieux l’exprimer simplifie le débat :  Faut-il laisser mourir les vieux et les plus vulnérables. Qui, comment, où ? Et dans quelles conditions pour ne pas embouteiller les services de réanimation au détriment des « normaux » ? La réponse est évidente.

Concentrons-nous plutôt sur la recherche de mesures de santé publique innovantes et sur la manière de mobiliser, comme par exemple l’auto-confinement ou l’auto-isolement des plus vulnérables, proposée par le Conseil scientifique mais non retenu par les pouvoirs publics.

* non pas sur tous les décès, mais uniquement sur ceux certifiés par voie électronique : 29.000 sur les 68.802 morts à cette date.

0 commentaire

Aucun commentaire.

Partager
POSTER UN ARTICLE
Les partenaires du
think tank